Острый лимфобластный лейкоз: трансплантация стволовых клеток крови
Острый лимфобластный лейкоз (самое частое злокачественное заболевание детского возраста) в 70-80% случаев поддается обычной химиотерапии. Однако у многих больных она не предотвращает рецидивы, что заставляет рассмотреть вопрос о ТКСК (трансплантации кроветворных стволовых клеток) . Без трансплантации БРВ составляет 15-65%, а вероятность рецидива - 30-70%.
Факторы риска рецидива острого лимфобластного лейкоза после обычной химиотерапии:
- Врожденный или развившийся на первом году жизни острый лимфобластный лейкоз.
- Транслокации хромосом : t(4,11) , t1(9,22)-филадельфийская , t(8,14) .
- LЗ-вариант по классификации FAB ( лимфома Беркитта ).
- Количество лейкоцитов более 100000 в 1 мкл.
- Ремиссия позднее, чем через 1 мес.
- Отсутствие ремиссии.
- Рецидив на фоне химиотерапии.
- Вторая и последующие ремиссии (при продолжительности первой меньше 30 мес.).
- Более одного рецидива вне костного мозга (при отсутствии рецидивов в нем).
- Вторичный острый лимфобластный лейкоз после лечения рака .
При высоком риске рецидивов и наличии HLA -идентичных родственников возможна аллотрансплантация . Если она проводится в период первой полной ремиссии, БРВ составляет 70-80%, а вероятность рецидива - 0-10%. Однако число наблюдений невелико, и среди некоторых групп высокого риска (например, при наличии филадельфийской хромосомы) выживаемость оказывается меньшей (50-65%). ТКСК от HLA-идентичных родственников помогает и тем больным, у которых в момент постановки диагноза факторы риска рецидива отсутствуют, но позднее рецидив все же возникает. БРВ в таких случаях составляет 40-60%. Трансплантация дает лучший результат, если провидится в период ранней ремиссии. В отсутствие доноров-родственников можно использовать и неродственную трансплантацию или пуповинную кровь (БРВ 30-40%).
Среди 376 детей, которым в период второй ремиссии проводили трансплантацию от HLA-идентичных сибсов , БРВ составила 40%, тогда как среди 540 детей, получавших только химиотерапию, - 17%, при этом вероятность рецидива была соответственно 45 и 80%. По данным другого исследования, аллотрансплантация обеспечивала БРВ в 33-61% случаев, а аутотрансплантация - в 21-47%. Таким образом, даже аллотрансплантация (несмотря на ее большую токсичность) обладает преимуществом перед одной химиотерапией.
В отсутствие реакции "трансплантат против хозяина" (РТПХ) после аллотрансплантации БРВ составляла 25 плюс-минус 6%, при развитии только острой реакции - 22% с погрешностью в 5%, при развитии только хронической - 10% с погрешностью в 7%, а при развитии той и другой - 7% с погрешностью в 3%. После трансплантации сингенного костного мозга БРВ достигала 46% с погрешностью в 15%, а после аллотрансплантации лишенного Т-лимфоцитов костного мозга - 41% с погрешностью в 8%. Эти результаты (одинаковые для лимфобластного лейкоза и миелолейкоза ) подчеркивают роль иммунной системы в уничтожении сохранившихся лейкозных клеток. Современные режимы кондиционирования, не предусматривающие полного уничтожения миелобластов , рассчитаны именно на реакцию "трансплантат против опухоли" .
У грудных детей лейкоз развивается редко, но имеет очень плохой прогноз. После обычной химиотерапии 5-летняя выживаемость больных не превышает 20-30%. Цитогенегические аномалии, такие как t(4;11) (q21;q23) с участием гена MLL (60-70% случаев), и неэффективность кортикостероидов - плохие прогностические признаки. Больные с нормальным локусом 11q23 прекрасно реагируют на обычную химиотерапию (средняя БРВ за 46 мес. - 80%), но перестройка этого локуса резко снижает эффективность химиотерапии (БРВ только 15%). ТКСК помогает и в этих случаях. Если она проводится в период ремиссии, то БРВ достигает 40-50%, а если после рецидива - лишь 10-20%. При остром лейкозе с перестройкой локуса 11q23 , диагностированном у детей на первом году жизни наибольший аффект оказывает интенсивная химиотерапия с последующей ТКСК от совместимого донора.
Смотрите также:
