Тяжелый комбинированный иммунодефицит: общие сведения
В основе синдромов тяжелого комбинированного иммунодефицита (ТКИД) лежат мутации различных генов, приводящие к выпадению всех адаптивных иммунных реакций, а в некоторых случаях и к отсутствию NK-клеток ( табл. 184.1 ). Для этих синдромов характерны наиболее тяжелые нарушения иммунитета.
Патогенез. В типичных случаях тимус очень маленький и весит менее 1 г. Обычно он остается в области шеи , содержит крайне мало клеток, граница между корковым и мозговым веществом в нем неразличима, тельца Гассаля отсутствуют. Эпителий тимуса сохранен. В фолликулярной и паракортикальной областях селезенки лимфоциты практически отсутствуют. Лимфатические узлы, миндалины, аденоиды и пейеровы бляшки либо отсутствуют, либо в значительной степени недоразвиты.
Клинические проявления. Уже в первые месяцы жизни у больных возникают понос , пневмония , средний отит , сепсис и кожные инфекции . Вначале ребенок растет нормально, но понос и инфекции приводят к его резкому истощению . Такие оппортунистические инфекции , как Candida albicans , P. carinii , ветряная оспа , корь , парагрипп 3 , ЦМВ , вирус Эпштейна-Барр , аденовирус и БЦЖ , оказываются смертельными. Чужеродные ткани у больных не отторгаются, что создает опасность реакции "трансплантат против хозяина" , обусловленной проходящими через плаценту материнскими Т-лимфоцитами , а также Т-лимфоцитами, присутствующими в необлученных препаратах крови или аллогенном костном мозге.
С самого рождения отмечается лимфопения (менее 2000 в 1 мкл). Поэтому обычный подсчет лейкоцитарной формулы в пуповинной крови позволял бы выявлять все случаи этой патологии. Лимфоциты больных in vitro не пролиферируют при добавлении митогенов, антигенов или аллогенных клеток. Лимфопения (обычно менее 500 в 1 мкл) сильнее всего выражена при недостаточности АДА . Концентрация иммуноглобулинов в сыворотке крови резко снижена, и иммунизация не стимулирует антителогенез. При разных генетических формах ТКИД популяции и субпопуляции лимфоцитов меняются по-разному, но содержание Т-лимфоцитов крайне низко или они отсутствуют при всех формах этой патологии, а если и присутствуют, то обычно имеют материнское происхождение.
Лечение. ТКИД у детей требует срочного вмешательства. Без восстановления иммунитета (путем трансплантации костного мозга ) ребенок погибнет уже на первом году жизни и почти наверняка не доживет до 2 лет. При установлении диагноза сразу после рождения или в первые 3 мес. более 95% больных можно излечить родственной пересадкой HLA -ндентичного или лишенного Т-лимфоцитов гаплоидентичного (полусовместимого) костного мозга, содержащего кроветворные стволовые клетки. При этом не требуется предварительной химиотерапии больных или последующей профилактики реакции "трансплантат против хозяина". Недавние успехи в генной терапии Х-сцепленного ТКИД , достигнутые в Париже и Лондоне, позволяют надеяться, что в конце концов именно генная терапия станет основным методом лечения некоторых, если не всех, форм ТКИД с известной молекулярной основой.
Смотрите также:
