Болезнь гиалиновых мембран у новорожденных: лечение, ИВЛ
ИВЛ показана при тяжелой болезни гиалиновых мембран и в случаях, когда ее осложнения приводят к остановке дыхания. В число показаний входят:
1) рН артериальной крови ниже 7,2;
2) РаСО2 60 мм рт. ст. и выше;
3) РаО2 50 мм рт. ст. и ниже при концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе 70-100% и постоянном положительном давлении 8-10 см вод. ст. или
4) остановка дыхания.
У новорожденных наиболее широко используется ИВЛ с пассивным выдохом посредством респираторов с переключением по времени, ограничением давления и постоянным потоком. Другие распространенные методы - синхронизированная перемежающаяся принудительная ИВЛ, при которой респиратор включает подачу газовой смеси в заданном объеме синхронно с самостоятельным дыханием, ИВЛ с поддерживающим давлением, при которой пусковым моментом для создания заданного положительного давления является каждая попытка вдоха и ИВЛ с гарантированным объемом (смешанный метод с заданным дыхательным объемом и ограниченным давлением), а также ИВЛ с ПДКВ .
ИВЛ должна обеспечивать адекватную оксигенацию и выведение углекислого газа без баротравмы и токсического действия кислорода. Наименьшему риску гипоксии и ацидоза, с одной стороны, и побочного действия ИВЛ - с другой, соответствуют РаО2 5-70 мм рт. ст., РСО2 45-55 мм рт. ст. и рН артериальной крови 7,25-7,35. Оксигенация улучшается при повышении фракционной концентрации кислорода во вдыхаемой смеси (FiО2) или среднего давления в дыхательных путях. Последнее можно повысить путем увеличения максимального давления на вдохе, скорости потока, отношения продолжительности вдоха и выдоха или создания ПДКВ. Однако чрезмерное ПДКВ затрудняет венозный возврат и тем самым уменьшает сердечный выброс, что ведет к ухудшению оксигенации, несмотря на повышение РаО2. Эффективен и безопасен в большинстве случаев уровень 4-6 см вод. ст. Удаление углекислого газа достигается путем повышения максимального давления на вдохе (дыхательного объема) и частоты вдохов. Нередко при ИВЛ новорожденным требуются седативные и обезболивающие препараты ( бензодиазепины и наркотические анальгетики - морфин , фентанил ).
Высокочастотная ИВЛ при тяжелых поражениях легких сопряжена с меньшей их травматизацией и создает лучшие условия газообмена. Желаемый минутный объем вентиляции обеспечивается очень высокой частотой вдохов (300-1200 в минуту - 5-20 Гц) при малом их объеме. Высокочастотная ИВЛ улучшает удаление углекислого газа и оксигенацию при относительно низком среднем давлении в дыхательных путях при тяжелой болезни гиалиновых мембран, когда ИВЛ обычными методами оказывается неэффективной или имеются такие осложнения, как интерстициальнэя эмфизема и массивный пневмоторакс , а также при пневмонии , вызванной аспирацией мекония . Струйная высокочастотная вентиляции, особенно при недостаточном увлажнении кислорода или на фоне артериальной гипотонии, сопряжена с опасностью некроза трахеи . Высокочастотная осцилляторная вентиляция, по некоторшм данным, повышает риск интерстициальной эмфиземы и пневмоторакса, внутpижeлyдочковых кровоизлияний и перивентрикулярной лейкомаляции . Оба метода могут осложняться образованием воздушных полостей за счет клапанного механизма. Высокочастотная осцилляторная ИВЛ даже в сочетании с применением сурфактанта не снижает частоты последующей БЛД , Осложнения эндотрахеальной интубации (закупорка интубационной трубки), экстубации ( гранулема и стеноз подскладочного пространства ) и ИВЛ (пневмоторакс, интерстициальная эмфизема, уменьшение сердечного выброса) при выполнении опытным врачом достаточно редки.
Смотрите также:
