Лечение пневмонии, поражений ЦНС, сепсиса новорожденных
При пневмониях, разнившихся в первые 7-10 сут жизни, целесообразно использовать ампициллин в сочетании с аминогликозидом или цефтриаксон . Больничные пневмонии у новорожденных обычно развиваются позднее. Для их эмпирического лечения обычно используют метициллин, ванкомицин или цефалоспорин III поколения, а при псевдомонадной этиологии - сочетание аминогликозида с тикарциллином или цефтазидимом . Пневмонию , вызванную С. trachomatis , лечат эритромицином или триметоприм/сульфаметоксазолом , вызванную U. urealyticum - эритромицином .
При менингите до выделения возбудителя назначают ампициллин в больших дозах и цефотаксим или гентамицин , если нет оснований предполагать стафилококковую этиологию, при которой показан ванкомицин . При выявлении грамотрицательных энтеробактерий обязательно определение их чувствительности, так как среди них встречаются устойчивые к цефалоспоринам и аминогликозидам штаммы. Аминогликозиды при внутривенном или внутримышечном введении часто не достигают в субарахноидальном пространстве и желудочках концентрации, достаточной для подавление роста грамотрицательных палочек. Некоторые авторы рекомендуют при вызванных этими возбудителями менингитах у новорожденных использовать ампициллин внутривенно и цефалоспорин III поколения. Использовать цефалоспорин как единственный препарат для эмпирической терапии нельзя, так как L. monocytogenes и энтерококки к ним устойчивы.
Стрептококки группы В перестают выделяться из СМЖ уже через 24-48 ч, но антибактериальную терапию необходимо продолжать 14-21 сут. Грамотрицательные палочки выделяются из СМЖ, несмотря на адекватную антибактериальную терапию на протяжении первых 3-4 сут от ее начала. Антибактериальную терапию при вызванных ими менингитах продолжают не менее 3 нед. или не менее 14 сут после стерилизации СМЖ. При менингитах, вызванных P. aeruginosa , используют цефтазидим , В. fragilis - метронидазол . При абсцессах головного мозга необходима длительная антибактериальная терапия, при необходимости - пункция абсцесса с диагностической и лечебной целью. Для диагностики вентрикулита , абсцесса головного мозга , гидроцефалии и оценки их динамики, а также при отклонениях от обычного течения менингита (длительная кома , очаговая неврологическая симптоматика , стойкая или рецидивирующая лихорадка ) показана КТ. Герпетический менингоэнцефалит лечат ацикловиром . Он показан и для эмпирической терапии при менингитах с преобладанием мононуклеаров в СМЖ. При тяжелой энтеровирусной инфекции ( менингоэнцефалит , кардит , гепатит ) показан плеконарил .
Кроме антибактериальной терапии лечение менингита и сепсиса включает поддержание жизненно важных функций, в частности дыхания и кровообращения. Для поддержания адекватной оксигенации тканей при тяжелой дыхательной недостаточности , обусловленной сепсисом , пневмонией , стойкой легочной гипертензией , болезнью гиалиновых мембран , часто требуется ИВЛ. Рефрактерная к ней гипоксия на фоне шока может потребовать ЭКМО . Последняя снижает летальность при дыхательной недостаточности у доношенных новорожденных. Для борьбы с шоком и коррекции метаболического ацидоза восполняют ОЦК и вводят инотропные препараты . Кортикостероиды применяют только при надпочечниковой недостаточности . Необходимы постоянный контроль водно-электролитного баланса и уровня глюкозы, тщательная коррекция гиповолемии, гипонатриемии, гипокальциемии и гипогликемии, ограничение введения жидкости при синдроме неадекватной секреции ЛДГ , а также постоянный контроль уровня билирубина и активное лечение гипербилирубинемии ( фототерапия , при необходимости - обменное переливание крови ), так как сепсис и менингит повышают риск билирубинсвол энцефалопатии . При судорогах назначают противосудорожные препараты . При невозможности энтерального питания необходимо парентеральное.
Сепсис новорожденных нередко осложняется ДВС-синдромом , поэтому необходимо контролировать количество тромбоцитов, коагулограмму и уровень гемоглобина. Основной фактор коррекции ДВС-слндрома - подавление инфекции, но при кровотечениях может потребоваться переливание свежезамороженной плазмы, тромбоцитной массы или цельной крови.
Истощение запаса нейтрофилов ухудшает прогноз. Неоднократно и с разными результатами исследовалось применение переливания лейкоцитной массы. Г-КСФ и ГМ-КСФ устраняют связанную с сепсисом нейтропению, но насколько это влияет на летальность, неясно. Перспективными представляются такие современные методы, как лейкаферез и переливание нейтрофилов здоровых доноров, получивших для их мобилизации Г-КСФ, но их применение у новорожденных пока не изучено. Введение иммуноглобулина внутривенно снижает летальность при сепсисе. На основании обзора опубликованных данных рекомендуется применять его в дополнение к другим методам лечения в дозах 500-750 мг/кг. Изучается применение иммуноглобулинов для внутривенного введения, содержащих некоторые специфические моноклональные антитела .
Следует помнить, что некоторые небактериальные инфекции клинически от сепсиса неотличимы. Такие генерализованные инфекции, как герпетическая или кандидозная , требуют немедленного назначения этиотропных препаратов .
Смотрите также:
