Паллиативная педиатрия: симптоматическая терапия
Умирающие дети длительное время до смерти испытывают кроме боли множество других тягостных ощущений. Одышка (субъективное восприятие затруднения дыхания) нередке связана с нарушением глотания и скоплением секрета в дыхатедьных путях. Устранить избыточную секрецию и слюнотечение иногда помогает гликопирролат внутрь. Накопление секрета незадолго до смерти может быть причиной шумного дыхания, которое иногда определяют как предсмертное хрипение. В этой стадии сознание обычно утрачивается и шумное дыхание скорее пугает окружаюших, чем причиняет страдания самому ребенку. Чтобы не причинять страданий родителям, можно устранить хрипение антихолинергическим препаратом , например гиосцином . В терминальном периоде неизлечимые заболевания часто осложняются пневмонией . Одышку не следует путать с тахипноэ , которое ощущением затруднения дыхания не сопровождается. Облегчить одышку может регулярное введение наркотических анальгетиков, а в случае необходимости и добавочные их дозы. Ингаляция кислорода облегчает связанную с гипоксией головную боль . Планируя любое медицинское вмешательство, следует понимать, направлено ли оно на облегчение страданий больного или на успокоение родителей и медицинского персонала. Например, ингаляция кислорода не облегчит страданий больного, у которого нет одышки, но создаст у персонала ощущение того, что больной не оставлен без помощи.
Судорожные припадки при поражении ЦНС встречаются часто, но в терминальном периоде могут стать чаще и тяжелее. Для их устранения используют противосудорожные средства. В домашних условиях родители могут сами вводить диазепам ректально Повышенная возбудимость , которая сопровождает некоторые дегенеративные заболевания ЦНС , очень мучительна для больного и окружающих, так как нарушает нормальный цикл сна и бодрствования. Больной не находит покоя, постоянно кричит. Рациональное использование седативных препаратов (например, бензодиазепинов ) в дневное время в сочетании со снотворными (например, хлоралгинатом ) на ночь позволяет снизить возбудимость и значительно облегчает положение как больного, так и ухаживающих за ним лиц.
Питание и достаточная гидратация связаны с определенными этическими проблемами, так как при длительной невозможности питания через рот приходится применять назогастральный зонд или гастростомию. В каждом отдельном случае необходимо оценивать преимущества искусственного питания и связанные с ним опасности, исходя из состояния больного и прогноза. Иногда уместно питание через зонд, имея в виду, что его можно прекратить в терминальной стадии. Распространено ничем не подкрепленное мнение, что достаточная гидратация предупреждает мучительную жажду, но введение жидкости внутривенно травматично и причиняет умирающему ненужные мучения. Исследования умирающих взрослых показали, что тщательное соблюдение гигиены полости рта и увлажнение его слизистой оболочки избавляет больных от ощущения жажды , позволяя избежать побочного действия внутривенного введения жидкости - повышенной секреции слизистой оболочки, увеличения диуреза, требуюшего частого опорожнения мочевого пузыря, усиления одышки.
Тошнота требует немедленного определения причины (кроме самого заболевания, основные из них - побочное действие лекарственных средств, запор, метаболические расстройства) и устранения. В зависимости от причины тошноты и нежелательного побочного действия назначают метоклопрамил , фенотиазины , ондансетрон , кортикостероиды (например, если желательно седативное действие, используют фенотиазины).
Рвота обычно сопутствует тошноте, но иногда, при обтурационной кишечной непроходимости , рвота возникает без тошноты.
Запор у больных неврологическими расстройствами бывает довольно часто, поэтому необходимо следить за частотой и характером стула. Если ребенок получает мало густой пищи, тягостных ощущений может не быть даже при дефекации 1 раз в неделю. Детям, постоянно получающим наркотические анальгетики, обязательно назначают средства, размягчающие стул ( докузат ), а при необходимости добавляют к ним слабительные ( производные сенны , лактулоза ).
Понос особенно мучителен для больного и его близких. Для его лечения используют лоперамид и опиоиды . Необходимо помнить о возможности парадоксального поноса , при котором жидкий кал обтекает каловые камни, возникшие вследствие длительного запора.
При анемии и тромбоцитопении может потребоваться переливание компонентов крови. В большинстве случаев показанием к переливанию эритроцитной и тромбоцитной массы бывает кровоточивость, резко отягощающая самочувствие больного и беспокоящая его. В схему лечения в подобных случаях необходимо вк лючать и седативные препараты.
Важнейшая задача ухода за кожей - предупредить пролежни , используя недорогие ячеистые матрасы из пенопласта и часто изменяя положение пациента. Зуд бывает связан с системным расстройством или побочным действием лекарственных средств. Лечение включает отказ от частого мытья с мылом, использование смягчаюших кожу средств, своевременную стрижку ногтей, свободную, не натирающую кожу одежду, кортикостероиды местно или системно. В некоторых случаях показаны антигистаминные и другие специфические средства (например, холестирамин при зуде, связанном с холестазом ).
При обсуждении возможных терапевтических вмешательств с родителями или больными подростками необходимо затрагивать вопросы использования средств комплементарной и альтернативной медицины. Известно, что многие больные ими пользуются, но избегают ставить об этом в известность врачей. Эффективность большинства подобных средств не доказана. Некоторые из них недороги и самочувствие больных улучшают, но немало и дорогих, вызывающих боль и другие неприятные ощущения и даже опасных. При обсуждении вопросов комплементарной и альтернативной медицины не следует безапелляционно ее осуждать, можно дать советы относительно безопасности того или иного метода и помочь избежать дорогих и опасных методов.
Смотрите также:
