Внутриутробная гипоксия
Состояние плода может ухудшиться как во время родов, так и до них. Но в последнем случае уловить такое ухудшение сложно. Постоянный контроль состояния плода оправдан при беременности высокого риска (мертворождение в анамнезе, задержка внутриутробного развития, маловодие или многоводие, многоплодие, резус-сенсибилизация), некоторых хронических заболеваниий (артериальная гипертония любой этиологии, сахарный диабет), ослаблении двигательной активности плода, перенашивании беременности.
Преобладающая причина внутриутробной гипоксии - плацентарная недостаточность . Внутриутробная гипоксия проявляется задержкой внутриутробного развития, изменениями частоты сердцебиения, повышением резистентности сосудистого русла плода ( рис. 36.2 и рис. 36.3 ). В тяжелых случаях - смешанным, респираторным и метаболическим (за счет образования молочной кислоты) ацидозом . Цели контроля состояния плода - предотвращение его внутриутробной гибели и гипоксического повреждения головного мозга, при угрозе преждевременных родов оценка безопасности продолжения беременности и решение вопроса о родоразрешении, если оно необходимо. В большинстве случаев используют нестрессовый или стрессовый тест и оценивают биофизаческий профилъ плода (методы оценки приведены в табл. 36.1 ).
При нестрессовом тесте регистрируют возникновение акцелераций в ответ на шевеления плода. В норме возникают две акцелераций продолжительностью 15 с по крайней мере на 15 сокращений в минуту. Аномальный результате нестрессового теста указывает на гипоксию плода и требует проведения стрессового теста и оценки биофизического профиля плода. Стрессовый тест состоит в оценке изменения ЧСС плода в ответ на сокращения матки, спонтанные, вызванные стимуляцией сосков или введением окситоцина . О гипоксии свидетельствует появление поздних децелераций после 3 сокращений матки на протяжении 10 мин. Стрессовый тест противопоказан при дородовом разрыве плодного пузыря, рубце на матке после корперального кесарева сечения, многоплодии, истмико-цервикальной недостаточности , предлежании плаценты. Цель мониторинга состояния плода - предупреждение его внутриутробной гибели или гипоксического поражения головного мозга. Ложноотрицательные результаты стрессовый и нестрессовый тесты дают редко, но ложно- положительные наблдаются довольно часто.
Биофизический профиль включает частоту дыхания, количество шевелений, тоны сердца, ЧСС, объем околоплодных вод ( табл. 36.2 ). Нормальный уровень каждого из этих показателей оценивается в 2 балла. Общая оценка 8-10 баллов опасений не внушает, 6 - настораживает и требует повторного определения через 12-24 ч, 4 - немедленного решения вопроса о родоразрешении.
Признаком внутриутробной гипоксии при допплеровском исследовании считают ослабление, исчезновение или извращение волн аорты и пупочной артерии ( рис. 36.3 и табл. 36.1 ). В группе риска у плода часто имеется несколько признаков внутриутробной гипоксии: маловодие, извращение диастолического кровотока в пупочной артерии по данным допплеровского исследования, снижение биофизического профиля.
Гипоксию плода диагностируют с помощью кардиотокографии с одновременной регистрацией внутриматочного давления и определения рН крови, взятой из кожи головки плода ( рис. 36.4 ).
Компьютеризированные мониторы анализируют при длительной кардиотокографии ЧСС плода и реагируют на ее изменения. Для регистрации сердечных сокращений используют ЭКГ-электроды, укрепленные на предлежащей части плода, или размещенный на животе матери УЗ- или фотодатчик, для регистрации внутриматочного давления - внутриамниальный катетер или укрепленный на брюшней стенке наружный датчик.
О состоянии плода судят по характеру изменений ЧСС. Как исходный уровень рассматривают среднюю ЧСС вне сокращений матки. В начале беременности она составляет 155 уд./мнн, к 38-40 нед. - 135 уд./мич. (пределы колебаний в норме 120-160 уд./мин). Тахикардия (больше 160 уд./мин) наблюдается на ранней стадии гипоксии плода, при лихорадке или тиреотоксикозе у матери, введении матери Р-симпатомиметиков или атропина, анемии, инфекций, а также некоторых сердечных аритмиях у плода. Последние не свидетельствуют о врожденных пороках сердца и после рождения нередко исчезают. Бродикардия (менее 120 уд./мин) возникает при гипоксии плода, введении матери местных анестетиков и бета- адреноблокаторов. Иногда ее причиной бывает АВ-блокада , связанная с врожденным пороком сердца или изолированная.
В норме исходная ЧСС при длительной регистрации колеблется в пределах 3-6 сокращений в минуту. При кратковременной регистрации улавливаются изменения между сокращениями. Эти естественные колебания уменьшаются или исчезают при гипоксии плода или грансплацентарном поступлении таких лекарственных средств, как атропин , диазепам , прометазин , магния сульфат , большинство седативных препаратов и наркотических анальгетиков . Колебания интервалов между сокращениями менее выражены до 37-38 нед. беременности, во сне и при тахикардии у плода.
Мониторинг ЧСС плода позволяет регистрировать акцелерации и децелерации в огвет на сокращения матки ( рис. 36.4 ). Ранние децелерации (I тип) возникают при сжатии головки плода. Повторяющееся уменьшение ЧСС синхронно сокращениям матки и пропорционально их амплитуде. Вариабельные децелерации возникают вследствие сдавления пуповины. Для них характерны V-образная форма, внезапное начало, повторение при последующих схватках. ЧСС возвращается к исходной с окончанием схватки или после него. Поздние децелертции (II тип) возникают при гипоксии плода во время схватки и пропорционально ее амплитуде и повторяются после нее, в промежутках между схватками. Поздние децелерации возникают при артериальной гипотонии у матери, чрезмерных сокращениях матки и гипоксии плода, вызванной любыми другими изменениями состояние матери или плода, падением кровотока в пуповине или плаценте. Рефлекторные поздние децелерации с нормальными колебаниями между сердечными сокращениями обнажают компенсированную хроническую гипоксию плода, которая сопровождается снижением оксигенации миокарда. Нерефлекторные поздние децелерации - тревожный симптом глубокого нарушения функции миокарда вследствие гипоксии. В сочетании с уменьшением колебаний ЧСС плода между схватками и возникновением спонтанных, несвязанных с сокращениями матки децелераций они требуют определения кислотно-основного состояния крови из кожи головки плода или немедленного родоразрешения.
Исследование кислотно-основного состояния крови плода, взятой из кожи головки во время родов при некотором раскрытии шейки матки, позволяет подтвердить гипоксию, заподозренную на основании кардиотокографии и окрашивания околоплодных вод меконием, и обеспечить экстренное родоразрешенис при тяжелой гипоксии плода, что повышает шансы на его выживание и дальнейшее полноценное развитие. И наоборот, нормальные показатели кислотно-основного состояния позволяют придерживаться выжидательной тактики.
В норме рН крови, взятой из кожи головы плода, снижается - от 7,33 в начале родов приблизительно до 7,25 к моменту рождения. Дефицит оснований (BE) составляет к этому моменту 4-6 мэкв/л. Определение кислотно-основного состояния помогает судить о состоянии плода в частности потому, что отражает накопление молочной кислоты в его организме. рН менее 7,25 указывает на гипоксию плода, менее 7,2 - на необходимость немедленного вмешательства. Определение концентрации молочной кислоты в крови, взятой из кожи головы, также используют для оценки состояния плода.
Взятие крови из кожи головы и другие инвазивные методы мониторинга могут, хотя и нечасто, осложняться кровотечением (обычно при сопутствующих коагулопатиях ), случайной пункцией большого родничка, абсцессом волосистой части головы, иногда с остеомиелитом подлежащих костей. Возбудителями последних бывают Staphylococcus aureus и грамотрицательные бактерии . Иногда воpбудителя из гноя выделить не удается.
Для выявления ацидоза используют также кровь из пупочной артерии, взятую при рождении. Какой именно уровень рН этой крови соответствует выраженному ацидозу у плода, точно не установлено, но известно, что при рН ниже 7 большинство новорожденных требуют реанимационных мероприятий. Чаще, чем у других детей, у них развиваются1 дыхательная недостаточность, поражения ЦНС, ЖКТ, сердечно-сосудиетой системы. Однако в большинстве случаев рН ниже 7 последующими нарушениями психомоторного развития не сопровождается.
Смотрите также:
