Родовая травма периферических нервов
Плечевое сплетение. Повреждение плечевого сплетения встречается довольно часто - 0,6-4.6 случаев на 1000 живорожденных. Оно вызывает паралич плеча в сочетании с параличом предплечья и кисти или без него, часто паралич руки в целом. Это повреждение характерно для крупных новорожденных и происходит при боковых тракциях за голову и шею во время прорезывания плечиков при головном предлежании , запрокидывании ручек за голову при тазовом предлежании или чрезмерном потягивании за плечики при затрудненном их выведении. С затрудненным выведением плечиков связано приблизительно 45% случаев повреждения плечевого сплетения. При параличе Дюшенна-Эрба страдают 5-й и 6-й шейные спинномозговые нервы. Он характеризуется невозможностью отведения плеча , ротации руки кнаружи и супинации предплечья . Рука приведена и повернута кнутри, плечо пронировано, разгибание предплечья сохранено, но с пораженной стороны отсутствует рефлекс с двуглавой мышцы и отсутствует рефлекс Моро ( рис. 39.4 ). Имеется нарушение чувствительности по наружной поверхности руки . В отсутствие повреждения нижней части сплетения хватательное движение кисти сохранено, что прогностически благоприятно. Если повреждение захватывает диафрагмальный нерв, рентгеноскопия трудной клетки выявляет нарушение подвижности диафрагмы . Паралич Дежерина Клюмпке - редкая форма поражения плечевого сплетения, при которой страдают 7-й и 8-й шейные и 1-й грудной спинномозговые нервы, что приводит к параличу руки в сочетании с птозом и миозом руки с той же стороны за счет повреждения симпатических волокон 1-го грудного спинномозгового нерва ( синдром Горнера ). В легких случаях сразу после рождения паралич нередко не замечают. В дифференциальный диагноз входят церебральный паралич , перелом и вывих плеча , отрыв эпифиза плечевой кости , перелом ключицы . МРТ выявляет разрыв или отрыв корешков плечевого сплетения.
В большинстве случаев движения восстанавливается полностью, но прогноз зависит от характера повреждения нервов. Если паралич был вызван лишь отеком и кровоизлиянием вокруг нервных волокон, он за несколько месяцев проходит. Разрыв нервных корешков приводит к стойкому параличу. Наиболее прогностически неблагоприятен паралич дельтовидной мышцы - он приводит к атрофии последней, вследствие чего плечо опускается . В целом прогноз при параличе верхней части руки благоприятнее, чем при параличе нижней.
Лечение состоит в частичной иммобилизации в положении, предупреждающем образование контрактур. При параличе верхней части руки плечо отводят под углом 90 градусов с поворотом кнаружи, предплечью придают положение полной супинации, запястью - легкого разгибания с поворотом ладони к лицу. Повязку или шину накладывают на 1-2 нед. В течение дня ее периодически снимают. При параличе нижней части руки запястье фиксируют в нейтральной позиции, на кисть накладывают подушечку. При параличе всей руки иммобилизация проводится по тем же принципам. Легкий массаж и гимнастику начинают в возрасте 7-10 дней. Ребенок должен находиться под тщательным наблюдением и продолжать лечебную гимнастику, включающую активные и пассивные движения. Если в течение 3-6 мес. улучшения нет, показано нейрохирургическое вмешательство (пластика нервов, невролиз, сшивание нервов конец в конец или восстановление их непрерывности с помощью трансплантатов).
Терапевтическая тактика и прогноз зависят от механизма повреждения и числа пострадавших нервных корешков. Наиболее легкий вариант - временное нарушение проводимости нерва вследствие отека ( неврапраксия ), при котором через несколько недель спонтанно наступает полное выздоровление. Более тяжелое повреждение - разрыв нервных волокон при сохранной миелиновой оболочке ( аксонотмезис ), при котором восстановление занимает несколько месяцев. Наиболее тяжелое повреждение - полный разрыв нервов ( невротмезис ) или отрыв нервных корешков, особенно на уровне Cv-Th, требующее микрохирургического вмешательства. К счастью, в 75% случаев поражение захватывает только спинномозговые нервы на уровне Cv-Cvi, а тяжесть его не превышает неврапраксии или аксонотмезиса, поэтому наступает спонтанное выздоровление. При контрактурах двух- и трехглавой мышц применяют ботулотоксин .
Паралич диафрагмы возникает при поражении диафрагмального нерва (3-5-го шейных спинномозговых). Оно проявляется цианозом , одышкой , нарушением ритма дыхания . Обычно паралич диафрагмы односторонний и сопровождается поражением верхней части плечевого сплетения с той же стороны. Дыхание становится грудным , брюшная стенка в дыхании не участвует . Аускультация выявляет ослабление дыхания с пораженной стороны. Отсутствуют движения диафрагмы , заметные со здоровой стороны непосредственно под реберной дугой. Диагноз подтверждают УЗИ или рентгеноскопия, выявляющие высокое стояние диафрагмы с пораженной стороны и разнонаправленность движения обоих куполов диафрагмы при дыхании .
Специфической терапии паралича диафрагмы не существует. Новорожденного укладывают на пораженную сторону. Первоначально проводят парентеральное питание, затем, в зависимости от состояния, переходят на зондовое или кормление через соску. Нередко паралич диафрагмы осложняется пневмонией . В большинстве случаев через 1-3 мес. наступает спонтанное выздоровление. Изредка приходится прибегать к пластике диафрагмы.
Паралич лицевого нерва . Обычно бывает периферическим, вследствие его сдавления внутриутробно, интранатально или при наложении акушерских щипцов. Изредка паралич обусловлен агенезией ядра лицевого нерва .
Периферический паралич сопровождается мышечной атонией и, будучи полным, захватывает 1/2 лица целиком, включая лоб. При плаче пораженная половина лица неподвижна, рот перекошен . Морщины на соответствующей стороне лба отсутствуют , глаз постоянно открыт , носогубная складка сглажена . При центральном параличе способность морщить лоб на пораженной стороне сохраняется , парализованы только нижние 2/3 лица . Обычно имеются другие проявления поражения головного мозга, чаще всего паралич отводящего (VI черепного) нерва. Прогноз зависит от того, пострадал ли нерв от сдавления или имеется разрыв его волокон. В первом случае в ближайшие несколько недель происходит восстановление. Критически важно предупредить высыхание роговицы. При стойком периферическом параличе показана пластика нерва. Дифференциальную диагностику следует проводить с не представляющим опасности отсутствием мышцы, опускающей угол рта .
Внутриутробные или интранатальные поражения других периферических нервов встречаются редко и обычно являются осложнением перелома или кровоизлияния.
Смотрите также:
