Ацетаминофен и отравление ацетаминофеном
Ацетаминофен - наиболее распространенный анальгетик и жаропонижающее средство . Отчасти это связано с установлением причинной связи между применением салицилатов и синдромом Рейе . Ацетаминофен имеется в большинстве семей, нередко доступен детям раннего возраста, а подростки иногда рассматривают его как подходящее средство для самоубийства.
Патогенез. Ацетаминофен оказывает токсическое действие вследствие образования высокоактивного промежуточного метаболита - N-ацетил-р-бензохинонимина. После приема терапевтической дозы лишь малое количество ппепарата (4%) метаболизируется цитохромом Р450 до N-ацетил-р-бензохинонимина, который, конъюгируя с глутатионом, превращается в нетоксичный конъюгат меркаптуровой кислоты . При уменьшении запаса глутатиона в печени менее чем до 70% нормального N-ацетил-р-бензохинонимин связывается макромолекулами гепатоцитов, повреждая последние. Как токсичную при однократном воздействии для детей до 12 лет рассматривают дозу 200 мг/кг, для подростков и взрослых - 7,5 г. Повторный прием ацетаминофена в дозах, превышающих терапевтические, может привести к повреждению печени и печеночной недостаточности. Родителям следует рекомендовать строго придерживаться указанных в аннотации к препарату доз и предупредить, что многие жаропонижающие с самыми разными торговыми названиями содержат ацетаминофен.
У детей до 6 лет после однократного приема даже относительно больших доз ацетаминофена отравление развивается редко. Несмотря на это, при случайном приеме ребенком большого количества этого препарата надо определять его уровень в плазме и, если он превышает порог токсичности, вводить N-ацетилцистеин . У подростков токсический уровень ацетаминофена в плазме после приема его больших доз наблюдается чаще. Летальность даже при тяжелом поражении печени, вызванном ацетаминофеном, не превышает 0,5%. Необратимых последствий, по данным 3-12-месячного проспективного наблюдения, оно не оставляет. Однако острая печеночная недостаточность при тяжелом отравлении может потребовать трансплантации печени.
Клинические проявления и лабораторные исследования. Без лечения отравление ацетаминофеном протекает в четыре стадии ( табл. 67.3 ). Ранние его симптомы неспецифичны. Не будучи настороженным и не собрав тщательно анамнез, врач легко может ошибиться в диагнозе. При подозрении на отравление необходимо определить уровень ацетаминофена в сыворотке крови через 4 ч после приема препарата или позднее. Более раннее определение позволяет подтвердить диагноз отравления, но не дает возможности судить о его тяжести. Зная уровень ацетаминофена в крови, по номограмме Румака- Мэттью ( рис. 67.1 ) определяют необходимость применения антидота. При отравлении ацетаминофеном длительного действия номограмма достоверных данных не дает. Если уровень ацетаминофена на номограмме находится в зоне токсического действия, определять биохимические показатели функции печени (ферменты и билирубин, протромбиновое время) необходимо ежедневно.
Лечение. Если доза столь велика, что требуется применение антидота, и оно начато через 1-2 ч после приема ацетаминофена, показан активированный уголь . Антидот ацетаминофена - N-ацетилцистеин (синонимы NAC, мукомист ; дозы см. табл. 67.2 ). N- ацетилцистеин - предшественник в синтезе глутатиона . Пополнение запаса последнего препятствует повреждению гепатоцитов N-ацетил-р-бензохинонимином . Прием N-ацетилцистеина надо начинать как можно раньше, но он оказывает благоприятное действие, даже будучи примененным в тяжелых случаях через 24-36 ч после приема ацетаминофена. N-ацетилцистеин имеет неприятный вкус и раздражает ЖКТ. Чтобы не вызвать рвоты, его применяют в виде 5% раствора в газированной воде или фруктовом соке. С той же целью одновременно дают противорвотное средство или вводят N-ацетилцистеин через зонд в желудок или верхний отдел тонкой кишки. В США ожидают поступление в продажу лекарственной формы N-ацетилцистеина для внутривенного введения, не менее эффективной, чем форма для приема внутрь. При хроническом и подостром отравлении или отравлении ацетаминофеном длительного действия номограмма Румака-Мэттью неприменима. В подобных случаях необходима консультация токсиколога или специалиста регионального токсикологического центра.
Смотрите также:
