Отравления мышьяком
Эпидемиологии. Отравления связаны не с металлическим мышьяком, а с его соединениями - газообразными арсинами (производными мышьяковистого водорода), неорганическими солями и органическими соединениями. У детей причиной отравления могут быть неорганические соли мышьяка, входящие в состав пестицидов , гербицидов , красителей , некоторых гомеопатических лекарственных препаратов и средств народной медицины Китая, Индии и Юго-Восточной Азии. Источником загрязнения воды артезианских скважин служит скопление мышьяка в земле. Мышьяк и его соединения используются или перерабатываются в производстве стекла, керамики, электронных устройств и полупроводников, добыче полезных ископаемых, на металлургических и горно-обогатительных предприятиях. Органические соединения мышьяка входят в состав пестицидов и некоторых ветеринарных препаратов , обнаруживаются в морепродуктах. Присутствующие в последних органические соединения мышьяка в отличие от органических соединений ртути нетоксичны.
Фармакокинетика. Металлический мышьяк в воде и биологических жидкостях нерастворим, а потому в значимых количествах не всасывается и нетоксичен. В то же время газообразные арсины быстро всасываются через легкие. Неорганические соли мышьяка тоже быстро всасыьаются из ЖКТ и через легкие, органические - из ЖКТ.
После острого воздействия мышьяк быстро распределяется по всем тканям. Его неорганические соединения подвергаются метилированию и выводятся преимущественно почками (95% экскретируется с мочой и лишь 5% с желчью). В основном мышьяк выводится в первые дни. Оставшееся количество выводится медленно, за несколько недель.
Патогенез. Попав в организм, газообразные арсины проникают в эритроциты, где окисляются до дигидрида мышьяка и элементарного мышьяка. Эти производные связывают сульфгидрильные группы мембран эритроцитов, что приводит к их нестабильности и массивному гемолизу. Неорганические соли мышьяка блокируют жизненно важные ферментные процессы в клетках. Трехвалентный мышьяк связывает сульфгидрильные группы, что приводит к снижению образования АТФ из-за подавления активности ферментных систем, таких как пируватдегидрогеназа и альфа-кетоглутаровые комплексы . Пятивалентный мышьяк подвергается биотрансформации в трехвалентный или замещает фосфор в гликолитическом пути метаболизма , что приводит к прерыванию окислительного фосфорилирования.
Клинические проявления. Газообразные арсины бесцветны, не имеют запаха и раздражающих свойств, но очень токсичны. Через 2-24 ч после вдыхания наступает массивный гемолиз. Клиническая картина отравления: недомогание , головная боль , слабость , одышка , тошнота , рвота , боль в животе , гепатомегалия , бледность кожных покровов , желтуха , гемоглобинурия и почечная недостаточность .
При попаданни в ЖКТ значительного количества неорганических солей мышьяка картина отравления развивается в срок от нескольких минут до нескольких часов. Она включает тошноту , рвоту , боль в животе , понос . Геморрагический гастроэнтерит с массивной потерей жидкости и ее секвестрацией в третьем пространстве приводит к гиповолемическому шоку . Кардиотоксичность проявляется удлинением интервала Q-Т, полиморфной желудочковой тахикардией , застойной кардиомиопатией , отеком легких и кардиогенным шоком , острая нейротоксичность - бредом , судорогами , отеком головного мозга , энцефалопатией и комой . Через несколько дней или недель после острого отравления наступает дегенерация аксонов , приводящая к чувствительной и двигательной периферической невропатии . Первоначально она проявляется болезненной дизестезией . Затем наступает ослабление вибрационной, болевой, тактильной и температурной чувствительности, снижение глубоких сухожильных рефлексов . В наиболее тяжелых случаях наступает нисходящий паралич с дыхательной недостаточностью , имитирующий синдром Гийена-Барре . Кроме того, наблюдаются лихорадка , гепатит , рабдомиолиз , почечная недостаточность , гемолитическая анемия , панцитопения , алопеция .
Для подострого отравления характерны слабость , недомогание , похудение , головная боль , стойкая энцефалопатия , периферическая чувствительная и двигательная невропатия , лейкопения , анемия , тромбоцитопения , стойкий кашель и гастроэнтерит . Через 1-2 мес. у 5% больных появляются поперечные полосы на ногтях , так называемые линии Ми . Изменения кожи включают алопецию , периферические отеки , зудящую пятнистую сыпь , шелушение . Наблюдается изъязвление слизистой оболочки рта .
Хроническое отравление связано с длительным воздействием малого количества мышьяка в условиях профессии или вследствие загрязнения внешней среды. Потребление грунтовых вод, загрязненных мышьяком при выщелачивании минеральных отложений, является причиной миллионов случаев хронического отравления в Бангладеш, на Тайване, в Мексике и других районах мира. Воздействие мышьяка на протяжении нескольких лет приводит к хроническому отравлению, которое проявляется изменением кожи ( гиперпигментацией или гипопигментацией , гиперкератозом , особенно ладоней и стоп), плоскоклеточным или базальноклеточным раком , болезнью Боуэна (плоскоклеточный рак in situ) , энцефалопатией , периферической невропатией , иногда гепатомегалией , гиперспленизмом , нецирротическим портальным фиброзом и портальной гипертензией . На Тайване описана " болезнь черных ног " - облитерация артерий нижних конечностей в результате хронического отравления мышьяком.
Лабораторные исследования. Диагноз отравления мышьяком, поставленный на основании клинических и анамнестических данных, подтверждается высоким уровнем мышьяка в моче. При клинически выраженном отравлении до назначения комплексообразующих препаратов исследуют качественную реакцию на мышьяк в моче, хотя она не всегда бывает положительной. Экскреция мышьяка на протяжении суток неравномерна, поэтому для подтверждения диагноза необходимо исследовать суточную мочу. Об отравлении свидетельствует концентрация мышьяка в ней 50 мкг/л и более. Мочу надо собирать в неметаллическую посуду. Повышение концентрации мышьяка в моче может бьггь связано с употреблением в пищу морепродуктов, содержащих нетоксичные арсенобентаин и арсенохолин . Определение мышьяка в крови менее информативно из-за выраженных колебаний уровня и быстрой элиминации из крови при остром отравлении. Высокий уровень мышьяка в волосах и ногтях следует трактовать осторожно, так как он иногда обусловлен внешним загрязнением. Мышьяк рентгеноконтрастен. В ЖКТ его можно определить рентгенологически.
Позднее развиваются анемия , тромбоцитопения и лейкоцитоз , сменяющийся лейкопенией , фрагментация ядер лейкоцитов , базофильная зернистость эритроцитов . В крови повышаются уровень креатинина, билирубина и активность аминотрансфераз, в моче - протеинурия, пиурия и гематурия, в СМЖ - повышение уровня белка.
См. " Отравления мышьяком и ртутью: лечение ".
Смотрите также:
