Печень: введение
Печень - самый крупный из внутренних органов, участвующих в гомеостазе . Она контролирует многие обменные процессы, играющие важную роль в поддержании постоянного состава крови . Развивается печень из выпячивания энтодермальной пищеварительной трубки , и многие ее функции связаны с переработкой всасываемых компонентов пищи.
У человека печень имеет большие размеры и составляет 3 - 5% общей массы тела. Расположена она непосредственно под диафрагмой , к которой прикреплена серповидной связкой. Она состоит из нескольки долей, причем форма может изменяться в зависимости от количества находящейся в ней крови . Снаружи печень окружена оболочкой, состоящей из двух слоев: наружный слой образует гладкая влажная брюшина печени , а внутренний - фиброзная глиссонова капсула печени , которая окружает все структуры, входящие в печень и выходящие из нее. Волокна глиссоновой капсулы , расположенные внутри печени, поддерживают ее форму.
Клетки печени называются гепатоцитами . Они содержат крупное ядро, аппарат Гольджи , многочисленные митохондрии и лизосомы , а также множество гликогеновых гранул и липидных капелек. Они плотно примыкают друг к другу и на поверхности, обращенной к кровеносным капиллярам , имеют микроворсинки, через которые и происходит обмен веществами между гепатоцитами и кровью .
Кроме гепатоцитов в печени имеются нервные элементы и клетки, связанные с кровеносными и лимфатическими сосудами .
В целом внутреннее строение печени довольно сложно и до конца не изучено. Оно основано на определенном взаимном расположении гепатоцитов и двух систем кровеносных сосудов, переплетающихся с желчными канальцами печени ( желчными капиллярами печени ). Функциональная единица печени называется ацинусом . В нем имеются венулы , от которых отходят более мелкие кровеносные сосуды , называемые синусоидами , которые образуют густую сеть капиллярных сосудов и отделены друг от друга пластинками гепатоцитов толщиной в одну клетку. В синусоидах происходит обмен веществами между кровью и гепатоцитами . Этот обмен облегчается благодаря наличию в эндотелии синусоидов пор диаметром до 10 нм и микроворсинок на поверхности гепатоцитов, обращенной к синусоидам. Желчь, образующаяся в гепатоцитах , поступает не в синусоиды, а в мельчайшие желчные капилляры , которые, перемежаясь с синусоидами, проходят между соседними слоями гепатоцитов. В желчные капилляры выступают микроворсинки гепатоцитов, через которые желчь выводится в капилляры путем активного транспорта. Желчные капилляры образуют разветвленную сеть и сливаются в мелкие желчные протоки , которые соединяются вместе в портальном тракте и образуют более крупные протоки, сливающиеся в общий желчный печеночный проток .
В печени имеются еще так называемые купферовские клетки , которые прикреплены цитоплазматическими выростами к стенкам синусоидов. Они обладают способностью к фагоцитозу и участвуют в разрушении старых, изношенных эритроцитов и в поглощении патогенных организмов.
Для понимания патогенеза и клинических проявлений болезней печени чрезвычайно важно знать ее морфологию и физиологию. Так, благодаря уникальному кровоснабжению из двух источников, в том числе из воротной системы, печень служит фильтром для большей части крови, оттекающей от органов брюшной полости. В результате при многих внепеченочных заболеваниях часто возникает вторичное поражение печени, в нее же нередко метастазируют злокачественные опухоли.
Для портальной гипертензии (осложнения хронических болезней печени, когда рубцевание и регенерация ведут к нарушению структуры внутрипеченочного микроциркуляторного русла) характерны увеличение селезенки и гиперспленизм , желудочно-кишечные кровотечения , асцит и печеночная энцефалопатия ; все эти проявления объясняются особенностями распределения сосудов воротной системы печени. Точно так же знание анатомии желчных путей позволяет понять, например, почему острый холецистит проявляется лихорадкой и постоянной болью , а холедохолитиаз - желчной коликой и желтухой ; почему диффузное поражение внутрипеченочных желчных протоков ( первичный склерозирующий холангит ) сопровождается холестазом , а очаговое (например, опухоль) - нет.
Характерные проявления болезней печени во многом обусловлены особенностями ее гистологической структуры. Имеются различные концепции гистологической организации печени, но удобнее всего использовать схему классической печеночной дольки. В соответствии с этой схемой, кровь поступает из воротной вены по венулам на периферию дольки и проходит по синусоидам в центральную вену. Междольковые венулы, артериолы и желчные протоки образуют так называемые печеночные триады. Особенности кровоснабжения долек позволяют объяснить, например, развитие центролобулярного некроза при ишемии печени . С другой стороны, эти особенности позволяют печени функционировать, несмотря на выраженную портальную гипертензию , - например, при шистосомозах и билиарном циррозе .
Не менее важно знать и роль печени в обмене веществ . Гепатоциты участвуют в различных метаболических процессах, которые могут нарушиться при поражении печени. Однако справедливо и обратное: печень страдает при многих врожденных нарушениях обмена веществ , в том числе при различных болезнях накопления , и менее хорошо изученных нарушениях обмена железа ( гемохроматоз и вторичные гемосидерозы ) и нарушениях обмена меди ( болезнь Вильсона ).
Гепатоциты метаболизируют многие эндогенные (например, билирубин ) и экзогенные (например, этанол и парацетамол ) вещества, которые могут быть токсичными для организма. Эти вещества могут окисляться, восстанавливаться и конъюгироваться при помощи ряда ферментов эндоплазматического ретикулума . При конъюгации нерастворимые в воде вещества превращаются в растворимые производные, что значительно облегчает их выведение печенью. Неудивительно, что поражение паренхимы печени может вызвать повышение как прямого (конъюгированного), так и непрямого (неконъюгированного) билирубина и желтуху .
Лекарственные средства в процессе печеночного метаболизма обычно утрачивают фармакологическую активность, но возможно и образование активных производных. Кроме того, иногда образуются производные, токсичные для самой печени. Этим объясняется избирательная чувствительность печени к четыреххлористому углероду , парацетамолу и, что особенно важно, к этанолу , который на первом этапе превращается в ацетальдегид .
Гепатоциты выделяют в кровь множество белков и несут на своей поверхности рецепторы к различным лигандам. Рецепторы находятся также на купферовских клетках , входящих в ретикулоэндотелиальную систему . С помощью асиалогликопротеидных рецепторов эти клетки связывают многие сывороточные гликопротеиды и далее захватывают их путем эндоцитоза . Возможно, некоторые из таких веществ в дальнейшем поступают в гепатоцит и секретируются им, завершая таким образом кишечно-печеночный кругооборот. К таким веществам относится раково-эмбриональный антиген - гликопротеид и маркер опухолей. Участие раково-эмбрионального антигена в печеночном метаболизме объясняет повышение его сывороточной концентрации при болезнях печени и болезнях желчных путей . Гепатоциты взаимодействуют через специфические рецепторы со значительно большим количеством веществ, чем купферовские клетки . Помимо рецепторов к лигандам, разрушающимся в лизосомах, гепатоциты содержат рецепторы к веществам, которые связываются с рецептором, претерпевают определенные изменения и отделяются от него. К ним относятся железо , связанное с трансферрином , и, что особенно важно, ЛПНП , участвующие в регуляции обмена холестерина .
При наследственных болезнях накопления нарушение лизосомного расщепления тех или иных лигандов ведет к гепатомегалии и различным инфильтративным поражениям печени .
Нарушения нелизосомного пути эндоцитоза лигандов также приводят к системным заболеваниям .
Неизвестно, обусловлена ли тропность к гепатоцитам возбудителей болезней печени специфическими рецепторами или другими компонентами клеточной мембраны, однако именно эта тропность объясняет, в частности, массивное разрушение гепатоцитов и соответствующую симптоматику вирусного гепатита . В то же время гепатоциты могут инфицироваться и не гепатотропными возбудителями, в том числе многими вирусами (например, вирусом Эпштейна-Барр ), бактериями и паразитами. Благодаря особенностям своего кровоснабжения печень часто поражается при диссеминированных инфекциях .
Последняя важная особенность печени - это способность к регенерации. Хотя в нормальной паренхиме печени видны только отдельные делящиеся клетки, после ее резекции (как у человека, так и у животных) происходит быстрая регенерация, обусловленная как пролиферацией, так и гипертрофией гепатоцитов. О способности печени к регенерации свидетельствует ее полное восстановление после вирусного гепатита или токсического молниеносного гепатита (если больной не погибает в острый период). Главную роль в развитии цирроза играет нарушение архитектуры печени вследствие регенерации в сочетании с фиброзом . Эти процессы ведут к нарушению кровообращения в паренхиме и неравномерному функционированию гепатоцитов из-за нарушения нормальной структуры долек.
Смотрите также:
