Инфекции ЦНС при иммунодефицитах
Проявления нейроинфекций разнообразны: от легких поведенческих нарушений и двигательных нарушений до судорог и комы . Менингизм очень характерен, но встречается не всегда. При подозрении на отек головного мозга или абсцесс головного мозга либо на острый рассеянный энцефаломиелит показана МРТ. Она особенно полезна в диагностике вирусных энцефалитов и очаговых поражений мозга (например, при токсоплазмозе ). У онкологических больных с подозреваемой и доказанной нейроинфекцией следует учитывать следующие моменты:
1. Менингит у онкологических больных часто вызывается необычными возбудителями. Причиной этого служат снижение иммунитета, опухолевое поражение ЦНС и оппортунистические инфекции после челюстно-лицевых операций.
- Нейтропения : менингит редко вызывается грамотрицательными бактериями , хотя бактериемия довольно часта. Наиболее распространенные возбудители - энтеробактерии (например, Escherichia coli , Klebsiella spp. ), Pseudomonas aeruginosa , Listeria monocytogenes и Bacillus subtilis . Менингит описан при аспергиллезе и мукорозе .
- Снижение клеточного иммунитета . Наиболее вероятные возбудители - Listeria monocytogenes и Cryptococcus neoformans . Менингит и менингоэнцефалит могут также вызывать вирусы простого герпеса , varicella-zoster и JC ( прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия ), Clavispora lusitaniae ( Candida lusitaniae ), ВИЧ , цитомегаловирус , Toxoplasma gondii и Strongyloides stercoralis .
2. Абсцессы мозга обычно вызваны смешанной аэробной и анаэробной микрофлорой. При сниженном иммунитете их часто вызывают Aspergillus spp. , возбудители аспергиллеза , возбудители мукороза , Nocardia asteroides и Toxoplasma gondii . Кроме абсцессов мозга токсоплазмы вызывают также менингит и энцефалит . В трудных случаях показана интраоперационная биопсия мозга.
3. Люмбальная пункция:
- Застойный диск зрительного нерва . Обследование начинают с КТ головного мозга. При объемном поражении люмбальную или цистернальную пункцию должны проводить опытные специалисты.
- Тромбоцитопения. При глубокой тромбоцитопении в месте проведения люмбальной пункции может возникнуть субдуральная гематома , но при подозрении на нейроинфекцию с этим приходится мириться. Рекомендуется следующий подход:
1) При уровне тромбоцитов ниже 50000 1/мкл непосредственно перед пункцией переливают тромбоциты ; дополнительное переливание производят при появлении боли в спине или неврологической симптоматики .
2) Пункцию проводит опытный врач тонкой иглой (22G); после процедуры больной остается под наблюдением врача. Оптимальный метод лечения субдуральной гематомы в месте пункции (хирургическое удаление или аспирация) пока не установлен.
- Исследование СМЖ:
1) Определяют концентрацию белка и глюкозы, подсчитывают цитоз и проводят цитологическое исследование, а также посев и мазок по Граму. Примерно у 90% больных бактериальным менингитом содержание лейкоцитов превышает 100 1/мкл, а у 15-20% - 1000 1/мкл. У 80-90% больных более 80% лейкоцитов представлено нейтрофилами. Иногда, особенно при нейтропении и у 25% больных с менингитом , вызванным Listeria monocytogenes , в мазке преобладают лимфоциты.
2) Дополнительно делают посев и микроскопию на кислотоустойчивые палочки, исследование на криптококковый антиген и контрастирование тушью, а также серологические исследования на Coccidioides immitis и другие почвенные грибы (в зависимости оттого, какие грибы преобладают в данной местности).
3) Поиск ВИЧ , вируса JC и герпесвирусов , Mycobacterium tuberculosis , листерий , токсоплазм и других возбудителей методом ПЦР проводят, лишь если клиническая или лабораторная картина вызывает подозрения на соответствующую инфекцию.
Смотрите также:
