Легочные инфекции при иммунодефицитах
I. Дифференциальный диагноз.
Неинфекционные поражения. В 25-30% случаев лихорадка и затемнения в легких у онкологических больных имеют асептическую природу ( лучевой пневмонит или лекарственный пневмонит , ТЭЛА , кровоизлияние в легочную ткань , трансфузионные реакции ).
Возбудители. Тяжелая симптоматика, развившаяся в течение 1-2 сут, характерна для бактериальных, вирусных и неинфекционных (ТЭЛА, кровоизлияние) поражений. Подострое (5-14 сут) течение присуще пневмоцистной пневмонии , изредка - аспергиллезу и нокардиозу . Медленное, в течение недель, развитие свойственно микобактериальным и грибковым инфекциям , лучевому пневмониту и лекарственному пневмониту .
Внебольничная пневмония . Хотя онкологические больные и подвержены оппортунистическим инфекциям , в амбулаторных условиях основными возбудителями являются Streptococcus pneumoniae и вирус гриппа .
Больничная пневмония . Основные возбудители - Escherichia coli , Klebsiella pneumoniae , Serratia marcescens , Pseudomonas aeruginosa , Acinetobacter spp. , Staphylococcus aureus , Aspergillus spp. , Legionella pneumophila и Pneumocystis carinii . Туберкулез при раке легкого обусловлен снижением иммунитета и склонностью к оппортунистическим инфекциям . Некоторые случаи можно связать с прорастанием опухоли в старый туберкулезный очаг. Диагноз туберкулеза требует бактериологического или гистологического подтверждения. При активном туберкулезе радикальную операцию порой приходится откладывать или даже отменять. Химио- и лучевая терапия могут привести к диссеминации инфекции.
II. Диагностика.
Исследование мокроты. Качественный мазок должен содержать нейтрофилы или макрофаги и менее 10 эпителиальных клеток в поле зрения (при малом увеличении). Интерпретируя результаты, надо помнить, что:
- при нейтропении мокрота обычно не содержит нейтрофилы;
- при аспирационной пневмонии посевы не нужны, поскольку ее вызывает микрофлора полости рта;
- Streptococcus pneumoniae не растет на обычных средах и из мокроты выделяется редко, хотя из крови при пневмококковых пневмониях он высевается примерно в четверти случаев;
- многие условно-патогенные микроорганизмы (например, Nocardia asteroides , Aspergillus spp. и Cryptococcus spp. ) в мокроте обнаруживаются редко.
Серологические исследования используют в диагностике инфекций, вызванных Coccidioides immitis , Cryptococcus neoformans , Aspergillus spp. , Legionella pneumophila , Mycoplasma pneumoniae , Toxoplasma gondii и цитомегаловирус . Врач получает результаты исследований поздно, а чувствительность и специфичность некоторых из них оставляют желать лучшего. Для выявления криптококкоза определяют криптококковый антиген.
Посевы крови обязательны для всех больных.
КТ и КТ с высоким разрешением. У больных с нейтропенией и отсутствием изменений на рентгенограммах и при КТ риск пневмонии невысок. КТ с высоким разрешением дает еще более надежные результаты. КТ (в том числе с высоким разрешением) показана больным с нейтропенией и лихорадкой без видимого очага инфекции и отклонений на рентгенограмме для исключения пневмонии.
Плевральная пункция показана при плевральном выпоте .
Биопсия легкого у больных со сниженным иммунитетом исключительно важна для диагностики. Открытая биопсия наиболее информативна и дает возможность сразу остановить кровотечение. Это исследование обязательно при быстром ухудшении состоянии; в остальных случаях проводят бронхоальвеолярный лаваж. Если поражение носит ограниченный характер, используют трансторакальную пункцию, так как риск осложнений невелик. Инвазивные методы исследования при запушенных опухолях часто нецелесообразны, так как усиливают страдания больного, принося мало пользы. В таких случаях оправдана эмпирическая антибиотикотерапия, нацеленная на наиболее вероятного возбудителя.
III. Лечение острой пневмонии начинают немедленно после взятия посевов. Обнаружение кислотоустойчивых палочек , Nocardia asteroides , Cryptococcus spp. или Aspergillus spp. должно расцениваться как инфекция, а не носительство.
Смотрите также:
