Лимфогранулематоз: первичное лечение, химиотерапия
Химиотерапия - основной метод лечения лимфогранулематоза III и IV стадий, а также массивных опухолевых очагов. Ее применяют и на ранних стадиях, в частности при наличии общих симптомов и у больных из группы риска, обычно в сочетании с лучевой терапией. Выбор зачастую определяется стремлением избежать отдаленных осложнений. Появление схемы ABVD , не нарушающей фертильность и не повышающей риск вторичных лейкозов, позволило отказаться от прежней схемы МОРР и распространить химиотерапию на ранние стадии болезни, отказавшись заодно и от лапаротомии. Предполагается, что более агрессивные схемы улучшат результаты (например, BEACOPP ). Поддерживающая терапия не показана.
Схемы химиотерапии лимфогранулематоза приведены в Приложении Г-1 . Эти схемы следует строго соблюдать, так как затягивание перерывов и снижение доз значительно ухудшает результаты. Выздоровление зависит как от общей дозы, так и от интенсивности лечения. Схемы 2-й и 3-й линии приведены в Приложении Г-3 .
Схемы МОРР и СОРР ( Приложение Г-1 , п. I). Большинство врачей не назначают винкристин в дозе более 2 мг, хотя это противоречит рекомендации Национального института рака. Лечение проводится до полной ремиссии, затем еще два курса (но не менее 6 курсов); очередной курс начинается на 29-е сутки от начала предыдущего:
- Частота полных ремиссий при лечении III и IV стадий схемой МОРР составляет 70-80%, из них около 60-70% длительные; после 42 мес рецидивы редки. Десятилетняя безрецидивная выживаемость при IIIA и IVA стадиях превышает 80%. Результаты лечения мало зависят от гистологического варианта лимфогранулематоза.
- Основное побочное действие схемы МОРР - тошнота и рвота. Также возникают угнетение кроветворения, нейропатия, бесплодие, вторичные лейкозы. Считается, что схема СОРР ( циклофосфамид вместо хлорметина ) переносится лучше.
Схема ABVD ( Приложение Г-1 , п. I) дает лучшие результаты по сравнению с МОРР, реже осложняясь бесплодием и вторичными лейкозами. Иногда развивается антрациклиновая кардиомиопатия и, чаще, блеомициновый пневмонит. Риск осложнений возрастает при облучении средостения. Схему ABVD применяют вместо схемы МОРР в качестве 1-й линии химиотерапии:
- Лечение проводится в целом по тем же правилам, что и в схеме МОРР: 6-8 курсов длительностью 4 нед и 2 курса после достижения ремиссии.
- Следует внимательно следить за функцией дыхания. Появление одышки, пневмонита или снижение диффузионной способности легких более чем на 40% требуют отмены блеомицина. При блеомициновом пневмоните назначают глюкокортикоиды .
- При болезнях сердца в анамнезе и у больных, получивших большую общую дозу доксорубицина , нужно внимательно следить за гемодинамикой.
Альтернирующая схема MOPP/ABVD в течение 12 мес была впервые применена итальянскими исследователями, обнаружившими, что такое лечение повышает частоту полных ремиссий и безрецидивную выживаемость при IV стадии болезни по сравнению с МОРР. В США эту терапию обычно проводят в течение 6-8 мес.
Гибридная схема MOPP/ABV ( Приложение Г-1 , п. I). Канадские исследователи соединили две эффективные схемы (за вычетом дакарбазина ) в одну и получили блестящие результаты при лечении в течение не менее 8 мес. Однако при попытке подтвердить эти результаты исследователи столкнулись с целым рядом необъяснимых смертей и отказались от этой схемы.
Схемы интенсивной химиотерапии были внедрены в практику для улучшения результатов лечения, особенно в группе риска. Однако польза этих схем пока неясна.
- Схема BEACOPP ( Приложение Г-1 , п. III). Клинические испытания показали преимущество этой трехнедельной схемы над COPP/ABVD . Повышение доз в этой схеме увеличивает частоту ремиссий, но требует применения ростовых факторов и может повысить риск вторичных лейкозов. В отношении влияния на фертильность данных пока недостаточно.
- Схема "Стэнфорд V" ( Приложение Г-1 , п. III). Эта схема с еженедельным введением препаратов дала отличные результаты во II фазе клинических испытаний, не подтвержденные пока рандомизированными испытаниями.
- Высокодозная химиотерапия с аутотрансплантацией стволовых клеток во время первой ремиссии применяется, но эффективность изучена недостаточно.
Сравнительная эффективность:
- Проведенное крупное рандомизированное испытание показало, что на поздних стадиях лимфогранулематоза схема ABVD не уступает по эффективности альтернирующей схеме MOPP/ABVD , а также более эффективна и менее токсична, чем схема МОРР . Поэтому ABVD сейчас применяют в качестве схемы 1-й линии.
- В другом рандомизированном испытании, сравнивавшем схему COPP/ABVD с BEACOPP в стандартных и повышенных дозах ( Diehl et al., 2003 ), пятилетняя безрецидивная выживаемость составила соответственно 69, 76 и 87%. Общая пятилетняя выживаемость составила 83% у больных, получавших COPP/ABVD , 88% - у получавших BEACOPP в стандартных дозах и 91% - в повышенных. Повышение доз улучшало результаты лечения прежде всего в группе риска, поэтому именно этим больным терапию стоит начинать с одного из вариантов BEACOPP .
Комбинированное лечение широко применяют на ранних стадиях болезни. Его преимущество состоит в ограничении лучевой терапии пораженными зонами, что снижает суммарную очаговую дозу и риск отдаленных осложнений:
- На I и 11 стадиях лимфогранулематоза без массивных очагов поражения укороченную химиотерапию дополняют облучением пораженных зон.
- При остаточной опухоли на месте крупных опухолевых очагов после полного курса химиотерапии в качестве консолидации проводится облучение пораженных зон. У больных с полной ремиссией после химиотерапии оно, по-видимому, нецелесообразно.
Смотрите также:
