Миелопролиферативные заболевания: осложнения
I. Тромбозы .
- Тромбозы, как артериальные, так и венозные, - частая причина смерти при нелеченной эритремии и тромбоцитемии . Более всего опасаются инфаркта миокарда и инсульта ; менее известно, что эритремия является самой частой причиной тромбоза печеночных вен (синдром Бадда-Киари) . Две трети тромбозов при эритремии возникают до выявления болезни (у большинства в предшествующие 2 года) или служат причиной установки диагноза. Их риск возрастает при тромбозах в анамнезе и у пожилых больных.
- При эритремии риск тромбозов возрастает с увеличением гематокрита.
- При тромбоцитемии не найдено связи между тромбозами крупных сосудов и числом или функцией тромбоцитов. У большинства больных тромбоцитемией, перенесших инсульт, был хотя бы один фактор риска атеросклероза ( курение , артериальная гипертония или ожирение ).
II. Тромбозы мелких артерий.
- Тромбозы мелких артерий легче всего предотвратить с помощью приема малых доз аспирина или нормализации числа тромбоцитов.
- Эритромелалгия - наиболее частое сосудистое осложнение, встречающееся в основном при эритремии и тромбоцитемии . Она проявляется покраснением и жгучей болью в стопах и кистях и обусловлена токсическим действием на артериолы арахидоновой кислоты , высвобождаемой тромбоцитами. Могут развиться цианоз и некроз пальцев .
- Тромбозы мелких артерий ЦНС при эритремии и тромбоцитемии - тревожный симптом, несмотря на их преходящий характер. Они проявляются нарушениями зрения , преходящей монокулярной слепотой , двоением в глазах , головной болью , головокружением , расстройствами чувствительности , дизартрией , афазией и обмороками . У больных с атеросклеротическим поражением сосудов головного мозга тромбозы могут привести к инсульту.
III. Геморрагические осложнения:
- Геморрагические осложнения, обычно геморрагическая сыпь и склонность к кровоподтекам , встречаются гораздо реже тромбозов. Они возникают при эритремии , тромбоцитемии и поздних стадиях сублейкемического миелоза . Помогает снижение уровня тромбоцитов и назначение десмопрессина .
- Кровотечения бывают при любом уровне тромбоцитов, но особенно часто - при тромбоцитозе свыше 1000000 1/мкл. Прием НПВС , в первую очередь аспирина , повышает риск кровотечений.
- Приобретенная болезнь фон Виллебранда - нечастое осложнение миелопролиферативных заболеваний. Характерны выраженный тромбоцитоз, нормальное или удлиненное время кровотечения, нормальный уровень антигенов фактора VIII и фактора фон Виллебранда при сниженной ристоцетин-кофакторной активности, снижение способности тромбоцитов к связыванию с коллагеном. Кроме того, в крови уменьшается количество высокомолекулярных олигомеров фактора фон Виллебранда вплоть до исчезновения, что можно ошибочно принять за II тип болезни фон Виллебранда . Дефицит высокомолекулярных олигомеров фактора фон Виллебранда - основная причина кровоточивости, причем чем выше уровень тромбоцитов, тем меньше в крови высокомолекулярных олигомеров и тем выше риск кровотечений.
IV. Усиленный катаболизм. Почти у всех нелеченных больных миелопролиферативными заболеваниями наблюдается гиперурикемия и гиперурикозурия . Аллопуринол предотвращает подагрический артрит , острую мочекислую нефропатию и мочекаменную болезнь , но необходимость его применения не доказана. Часто, особенно при эритремии , бывает зуд . Прогрессирование болезни сопровождается лихорадкой , непереносимостью жары и потерей веса .
V. Взаимопревращения миелопролиферативных заболеваний встречаются редко. Только при эритремии в 5% случаев развивается сублейкемический миелоз .
VI. Трансформация в OMЛ зависит от болезни и лечения. OMЛ развивается у 0-15% больных сублейкемическим миелозом , у 5-25% больных эритремией , у 20% больных, у которых сублейкемический миелоз возник на фоне эритремии, и почти не встречается при нелеченной тромбоцитемии .
Острый лейкоз чаще всего развивается на поздних стадиях болезней у пожилых мужчин. Его риск при сублейкемическом миелозе удваивается после спленэктомии независимо от причин, по которым она производилась.
Риск OMЛ заметно возрастает при лечении алкилирующими средствами ( хлорамбуцил ) и радиоактивным фосфором 9(32Р). При лечении гидроксимочевиной риск ОМЛ повышается в два раза, но он вдвое ниже, чем при лечении алкилирующими средствами и 32Р. Трансформация тромбоцитемии в ОМЛ и в миелодиспластические синдромы после лечения гидроксимочевиной, как правило, возникает у больных с делецией 17р (характерны мутации гена ТР53 , дисгранулоцитопоэз с псевдопельгеровской аномалией и вакуолизацией нейтрофилов ).
Смотрите также:
