Острые лейкозы: диагностика
I. Жалобы:
- Общие симптомы, такие, как слабость и утомляемость , бывают чаще всего. Нередки лихорадка , потеря веса и склонность к кровоподтекам .
- Поражение ЦНС может проявляться головной болью , тошнотой , рвотой , нечеткостью зрения или поражением черепных нервов .
- Боли в костях чаще встречаются при OЛЛ , чем при ОМЛ .
- Вздутие живота обычно указывает на гепатоспленомегалию , которая более свойственна ОЛЛ.
- Олигурия может быть следствием обезвоживания , острой мочекислой нефропатии или ДВС-синдрома .
- Запор бывает следствием нарушения обмена кальция или нарушения обмена магния .
II. Исследования.
Физикальное исследование, общий осмотр:
- Самые частые проявления острых лейкозов - бледность и геморрагическая сыпь .
- Болезненность грудины при надавливании , увеличение лимфоузлов , увеличение печени и увеличение селезенки более типичны для ОЛЛ , чем для ОМЛ .
- Симптомы раздражения мозговых оболочек могут указывать на поражение ЦНС, более характерное для ОЛЛ. При ОМЛ оно свойственно вариантам (см. " Острые лейкозы: классификация ") М4 (особенно М4Ео) и М5. При других вариантах ОМЛ поражение ЦНС встречается гораздо реже.
- Лейкозные инфильтраты на глазном дне выглядят как пятна Рота (кровоизлияния с белой точкой в центре).
Внекостномозговые поражения, прежде всего кожи, глазниц, молочных желез и яичек, свойственны моноцитарным вариантам ОМЛ (М4 и М5) и ОЛЛ. Инфильтрация десен чаще всего наблюдается при варианте М5 ОМЛ и при ОЛЛ.
Кровоточивость, не соответствующая выраженности тромбоцитопении , характерна для ДВС-синдрома , особенно частого при остром промиелоцитарном лейкозе .
Любые проявления инфекций требуют к себе особого внимания.
Лабораторные исследования. При малейшем подозрении на острый лейкоз необходимо исследовать мазок крови. При обнаружении в нем бластов проводят исследование костного мозга для подтверждения диагноза.
Анализ крови:
- Лейкоциты. Число лейкоцитов может быть повышено, понижено или не изменено (60, 25 и 15% случаев соответственно). Бласты обнаруживаются в крови почти у всех больных, но их содержание может быть очень небольшим.
- Эритроциты. У 90% больных имеется глубокая нормоцитарная нормохромная анемия . Число ретикулоцитов почти всегда снижено. Макроцитоз обычно говорит о мегалобластном кроветворении и предшествующем миелодиспластическом синдроме . Присутствие в крови нормобластов требует срочного исследования костного мозга.
- Тромбоциты. Число тромбоцитов снижено у 90% больных; в 40% случаев их меньше 50000 1/мкл.
Обязательные исследования:
- Уровень мочевой кислоты, кальция, фосфора, магния и активность ЛДГ .
- Показатели функции печени и почек.
- Исследование свертывающей системы (см. " Коагулопатия ").
Диагноз острого лейкоза ставят при обнаружении более 20% бластов .
Проточная цитофлюориметрия: данные при ОМЛ приведены в Приложении В-7 , п. II; при ОЛЛ - в Приложении В-5 .
Цитогенетическое исследование имеет прогностическое значение и обязательно для всех первичных больных. По влиянию на результаты лечения хромосомные аномалии делят на благоприятные, промежуточные и неблагоприятные ( табл. 25.1 ).
Рентгенологические исследования, которые проводят всем больным:
- Рентгенография грудной клетки: для выявления воспалительной или лейкозной инфильтрации.
- Рентгенография болезненных участков костей: для выявления утолщения надкостницы или разрушения кости лейкозными инфильтратами.
Исследование СМЖ проводят всем больным ОЛЛ , поскольку интратекальное введение цитостатиков является частью индукционной терапии. При ОМЛ исследуют СМЖ, если имеются симптомы раздражения мозговых оболочек или неврологические нарушения . Так как лейкозные клетки могут при этом заноситься с кровью в СМЖ, в конце пункции вводят цитарабин или метотрексат . Собранная СМЖ должна исследоваться на кислотоустойчивые палочки, грибы и бактерии. Нейролейкозу свойственны пониженное содержание глюкозы , повышенный уровень белка и цитоз ; при цитологическом исследовании обнаруживают лейкозные клетки.
Посевы из носа, зева, подмышечных впадин и перианальной области позволяют определить присущую данному больному микрофлору, но тяжелые инфекции часто вызываются совсем другими микробами.
Смотрите также:
