Первичная лимфома ЦНС: этиология, диагностика и лечение
Этиология и распространенность:
- Первичная лимфома ЦНС составляет примерно 1% опухолей мозга и 1% экстранодальных лимфом . Болеют преимущественно пожилые люди, больные СПИДом , врожденными иммунодефицитами и получающие иммунодепрессанты (например, после трансплантации органов ).
- Первичная лимфома ЦНС составляет около половины лимфом у больных после трансплантации внутренних органов и чуть меньше при СПИДе. У последней категории больных она развивается при глубоком снижении числа лимфоцитов CD4 (часто ниже 50 1/мкл).
- На связь первичной лимфомы ЦНС с вирусом Эпштейна-Барр указывает выявление вирусного генома в клетках опухоли у некоторых реципиентов внутренних органов и больных СПИДом.
Клиническая картина. Преобладают головная боль , изменения личности и гемипарезы . Симптомы поражения мозговых оболочек и симптомы сдавления спинного мозга наблюдаются реже. Поражение глаз, проявляющееся увеитом , может обнаруживаться как до, так и после установления диагноза. При СПИДе половина больных первичной лимфомой ЦНС погибает в течение 3 мес.
Диагностика, обследование. Диагноз обычно ставится без хирургического вмешательства по данным стереотаксической биопсии:
- КТ головы. Очаги в глубоких перивентрикулярных отделах ( мозолистом теле , базальных ядрах , таламусе ) до контрастирования имеют повышенную плотность. Лимфома, в отличие от глиом и метастазов, накапливает контрастное вещество. При СПИДе плотность очагов до контрастирования может быть снижена.
- МРТ головы способна выявлять очаги, остающиеся незамеченными при КТ.
- Люмбальная пункция. В СМЖ часто встречается повышение уровня белка ; у 25-35% больных в СМЖ находят атипичные клетки . Их выявлению помогают иммунофлюоресцентные методы с использованием моноклональных антител.
- Офтальмологическое исследование, включая осмотр со щелевой лампой.
- Поиск антител к ВИЧ и определение их титра.
- Подсчет лимфоцитов СD4.
- КТ живота, рентгенография грудной клетки.
- Трепанобиопсия.
Лечение:
- Глюкокортикоиды высокоэффективны при первичной лимфоме ЦНС и могут вызвать преходящее ослабление симптоматики, иногда весьма значительное, и уменьшение размеров опухоли (очаги могут исчезнуть даже при монотерапии, о чем важно помнить при диагностике).
- Основной метод лечения - лучевая терапия. Облучение головного мозга раньше было стандартом лечения. Необходимы дозы 40-50 Гр с дополнительным облучением опухоли в дозе 10-15 Гр. Однако этот метод чреват тяжелой отсроченной нейротоксичностью. Почти у 90% больных старше 60 лет в течение года после облучения развиваются нарушение походки , деменция и нарушения функции мочевого пузыря . У молодых людей через 7-10 лет после облучения описаны нарушения мозгового кровообращения и прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия .
- Химиотерапия высокими дозами метотрексата (1-4 г/м2) - основной метод лечения, так как значительно повышает безрецидивную выживаемость и менее нейротоксична по сравнению с комбинированным лечением. Эффективность составляет 70-95%, двухлетняя выживаемость - 60%, медиана выживаемости - 32 мес. При рецидивах используют облучение головного мозга или схемы 2-й линии химиотерапии. Интратекальное введение цитостатиков используют лишь при появлении опухолевых клеток в СМЖ.
- Полихимиотерапия позволяет улучшить результаты лечения.
Несмотря на интенсивное лечение, рецидив возникает более чем у 90% больных. Если у больных, не получавших полихимиотерапию, подозревают метастазы в мозговые оболочки, показано введение метотрексата интратекально. Раньше продолжительность жизни при первичной лимфоме ЦНС у больных с нормальным иммунитетом составляла примерно 18 мес, в настоящее время благодаря полихимиотерапии она увеличилась. У реципиентов внутренних органов прогноз улучшается в случае отмены иммуносупрессивной терапии. Первичная лимфома ЦНС у больных СПИДом сопряжена с очень плохим прогнозом: продолжительность жизни не превышает 3 мес. На прогноз влияют общее состояние больного до начала лечения, глубина иммунодефицита и распространенность поражения на момент постановки диагноза.
Смотрите также:
