Рак толстой кишки: определение стадии и прогноз
Прогноз при раке толстой кишки зависит от глубины инвазии и наличия регионарных и отдаленных метастазов. На этих критериях основана как классификация рака толстой кишки по Дьюксу , так и международная классификация по системе TNM ( табл. 92.6 ). Индекс Т (tumor) обозначает размер первичной опухоли и степень ее прорастaния в окружающие ткани, индекс N (nodulus) - поражение регионарных лимфоузлов, индекс М (metastasis) - отсутствие или наличие отдаленных метастазов. Если метастазов в регионарных лимфоузлах нет, а опухоль не прорастает мышечную оболочку, то это стадия A по Дьюксу (Т1 N0 МО), если же прорастает, - стадия В. Стадию В делят на две подстадии - В1 (Т2 N0 МО), если опухоль ограничена мышечной оболочкой, и В2 (ТЗ-4 N0 МО), если опухоль прорастает серозную оболочку или распространяется на окружающие ткани. При поражении лимфоузлов говорят о стадии С (Т1-4 N1 МО), а при наличии отдаленных метастазов - о стадии D (Т 1-4 N1-3 Ml).
Если до операции метастазы не выявлены, точно определить стадию заболевания без гистологического исследования невозможно.
Классификация по системе TNM ( табл. 9.4 ) предпочтительнее классификации Дьюкса в модификации Астлера-Коллера, однако необходимо сверяться с последними справочниками, так как она периодически пересматривается.
Прогностические факторы:
- Стадия по системе TNM - наиболее важный прогностический фактор.
- Степень злокачественности (G) обратно пропорциональна дифференцировке и достоверно влияет на выживаемость независимо от стадии: при низкой степени злокачественности (G1-2, высокая дифференцировка) пятилетняя выживаемость лучше, чем при высокой (G3-4, низкая дифференцировка).
- Локализация опухоли сама по себе влияет на прогноз: независимо от стадии при раке прямой кишки прогноз хуже, чем при раке ободочной кишки , а при раке поперечной кишки и раке нисходящей ободочной кишки он хуже, чем при раке восходящей ободочной кишки и сигмовидной кишки .
- Кишечная непроходимость и перфорация ухудшают прогноз.
- Делеция 18q достоверно ухудшает прогноз: при II стадии в отсутствие делеции выживаемость такая же, как при I стадии, а в случае делеции - как при III стадии. Прогностическое значение могут иметь также делении и мутации генов на хромосоме 1 , хромосоме 5 , хромосоме 8 , хромосоме 17 и хромосоме 22 . Для исследования этих генов и соответствующих белков используют электрофорез в геле и иммуногистохимические методы. Рано или поздно эти данные позволят определять, в каких случаях при II стадии целесообразна адъювантная химиотерапия, а у каких больных с III стадией прогноз благоприятный и от нее можно отказаться.
- Плоидность опухолевых клеток. При анеуплоидных опухолях прогноз хуже, чем при диплоидных опухолях , однако по прогностической значимости этот фактор уступает степени дифференцировки и стадии.
- Другие факторы. С помощью иммуногистохимических и генетических методов изучают различные характеристики опухоли, способные влиять на эффективность лечения или прогноз, включая уровень тимидилатсинтазы , тимидинфосфорилазы , дигидропиримидиндегидрогеназы , маркеры пролиферации (Ki-67) , делеции генов-супрессоров опухолевого роста (в том числе на 18q ). Определение ни одного из этих параметров пока нельзя рекомендовать в качестве стандартного метода, применимого вне рамок клинического испытания.
Рецидивы обычно наблюдаются в течение первых четырех лет после операции, что позволяет считать переживание пятилетнего срока весьма надежным критерием излечения.
Пятилетняя выживаемость непосредственно зависит от стадии заболевания ( табл. 92.6 ). За последние десятилетия она значительно увеличилась - видимо, благодаря более тщательной интраоперационной и гистологической оценке стадии заболевания. В частности, было установлено, что прогноз после иссечения опухоли зависит не просто от наличия или отсутствия метастазов в регионарные лимфоузлы, а от числа пораженных лимфоузлов (при поражении пяти и более лимфоузлов он хуже).
К другим неблагоприятным прогностическим признакам относятся прорастание опухоли в жировую клетчатку, низкая степень дифференцировки клеток, перфорация кишки, распространение опухоли на соседние органы (что увеличивает риск местного рецидива), а также прорастание опухоли в крупные вены ( табл. 92.7 ).
Анеуплоидия опухолевых клеток и некоторые мутации, в частности делеция в длинном плече 18-й хромосомы , затрагивающая ген DCC , связаны с высоким риском метастазирования, особенно при стадии В2.
При раке толстой кишки, в отличие от большинства других злокачественных опухолей, прогноз не зависит от размеров первичной опухоли при прочих равных условиях (поражение регионарных лимфоузлов, степень дифференцировки).
Рак толстой кишки обычно метастазирует в регионарные лимфоузлы и в печень через воротную вену. Печень - самая частая локализация метастазов среди внутренних органов. У 30% с рецидивом рака толстой кишки печень первой поражается отдаленными метастазами, а к моменту смерти поражение печени отмечается у 60-70% из этих больных. Метастазы в легкие, надключичные лимфоузлы, кости и головной мозг редко встречаются в отсутствие метастатического поражения печени. Исключение составляет рак дистального отдела прямой кишки, при котором метастазирование в легкие и надключичные лимфоузлы возможно в обход воротной вены по прямокишечному венозному сплетению.
Независимо от стадии заболевания, высокая концентрация раково-эмбрионального антигена в плазме перед операцией сопряжена с высоким риском рецидива.
После выявления отдаленных метастазов 50% больных, у которых имеются гепатомегалия и нарушение функции печени, живут 6-9 мес; 50% больных, у которых одиночный метастаз в печени выявлен с помощью КТ , - 24-30 мес.
Смотрите также:
