Ювенильный дерматомиозит: медикаментозное лечение
Патогенетическая (базисная) иммуносупрессивная и противовоспалительная терапия направлена на подавление аутоиммунного воспаления в коже, мышцах и других органах. Симптоматическая терапия направлена на устранение нарушений микроциркуляции, обмена веществ, поддержание функций внутренних органов, предотвращение осложнений заболевания и терапии. При лечении больного очень важны постоянный контроль эффективности и безопасности проводимой терапии, длительность и непрерывность лечения и его отмена только на фоне стойкой клинико-лабораторной ремиссии.
Лечение ювенильного дерматомиозита начинают сразу после установления диагноза, так как раннее начало приводит к лучшему исходу вплоть до полной регрессии заболевания. Основа патогенетической терапии - системные ГК , по показаниям назначают цитостатики . ГК короткого действия ( преднизолон , метилпреднизолон ) назначают внутрь, при дисфагии возможно введение через зонд, а при выраженной - парентерально. Максимальная подавляющая доза преднизолона при ювенильном дерматомиозите - 1 мг/кг. При высокой активности заболевания, кризовых состояниях допустимо назначение более высокой дозы (не более 1,5 мг/кг). Суточную дозу препарата делят, прием назначают в первой половине дня с упором на ранние утренние часы. Альтернирующий прием (через день) при ювенильном дерматомиозите неэффективен.
Максимальную дозу назначают на 6-8-й неделе, после чего начинают медленное снижение дозы до поддерживающей. Чем меньше доза преднизолона, тем медленнее проводят ее снижение, причем за счет более позднего приема. При хорошем ответе на ГК снижение дозы преднизолона проводят таким образом, чтобы через 6 мес лечения она составляла не менее 0,5 мг/кг, а к концу 1-го года лечения - не менее 0,25-0,3 мг/кг от исходной (1 мг/кг). При признаках торпидности процесса темпы снижения дозы ГК замедляют. Длительность их приема рассчитывают индивидуально в зависимости от эффективности этого вида лечения, определяемой сроками купирования клинических проявлений и достижения ремиссии, наличием рецидивов, своевременностью начала адекватной терапии. Но даже при раннем назначении ГК, хорошем ответе на лечение и отсутствии рецидивов общая длительность лечения составляет не менее 3 лет (в среднем - 3-5 лет), при торпидном и/или рецидивирующем течении - более длительно.
При высокой активности заболевания (II-III степени активности, криз), жизнеопасных нарушениях, специальных показаниях усиливают терапию с помощью дополнительных методов лечения. К ним относят пульс-терапию глюкокортикоидами (используют метилпреднизолон в разовой дозе 10-15 мг/кг, в среднем 2-5 процедур ежедневно или через день), в том числе в сочетании с плазмаферезом, цитостатические препараты , внутривенные иммуноглобулины .
Открытые исследования показали эффективность пульс-терапии у больных с острым, активным течением заболевания, а также при нетяжелых обострениях ювенильного дерматомиозита, позволяя купировать нарастающую активность болезни без повышения дозы преднизолона. Тяжелое обострение данного заболевания требует повышения дозы пероральных ГК до максимальной.
В отечественных контролируемых исследованиях доказана эффективность при ювенильном дерматомиозите дискретно-го плазмафереза, особенно в сочетании с пульс-терапией - так называемой синхронной терапии. В зависимости от активности заболевания используют 3-5 процедур плазмафереза через день. Через 6 ч после каждого сеанса проводят пульс- терапию глюкокортикоидами из расчета 10-12 мг/кг. Применение плазмафереза без адекватной иммуносупрессии приводит к ухудшению состояния из-за развития синдрома "рикошета".
Цитостатики неэффективны в качестве монотерапии, их назначают только в сочетании с глюкокортикоидами. Традиционно при ювенильном дерматомиозите применяют метотрексат , во многих руководствах по лечению воспалительных миопатий он обозначен как препарат выбора из "средств второго ряда" в связи с оптимальным соотношением "эффективность/токсичность". Метотрексат назначают внутрь в дозе 10-15 мг/м2 поверхности тела 1 раз в неделю под контролем общего анализа крови и уровня трансаминаз. Для уменьшения токсичности препарата дополнительно назначают фолиевую кислоту в дозе 1 мг/сут ежедневно, кроме дня приема метотрексата. Эффект развивается через 1-2 мес лечения, длительность приема - 2-3 года до достижения стойкой клинико-лабораторной ремиссии при условии отсут-ствия осложнений.
Альтернативные цитостатики при ювенильном дерматомиозите (например, при неэффективности метотрексата) - азатиоприн , циклофосфамид и циклоспорин . Азатиоприн менее эффективен по сравнению с метотрексатом. При глюкокортикоиднорезистентном варианте заболевания эффективен циклоспорин, применяемый в дозе 3-5 мг/кг в сутки, с переходом на поддерживающую дозу 2-2,5 мг/кг в сутки в течение нескольких месяцев или лет до достижения ремиссии. В настоящее время препарат с успехом применяют при интерстициальном поражении легких, в том числе быстропрогрессирующем.
Данные об эффективности при дерматомиозите взрослых и ювенильном таких новых лекарственных средств, как микофенолата мофетил , такролимус , флударабин , биологических препаратов ( инфликсимаб , ритуксимаб ), противоречивы.
Отдельное место в терапии ювенильного дерматомиозита занимают внутривенные иммуноглобулины . Они неэффективны в качестве стартовой и монотерапии дерматомиозита, их используют в качестве дополнительного средства при глюкокортикоиднорезистентных вариантах заболевания. Для достижения иммуносупрессивного эффекта их назначают в дозе 2 мг/кг в месяц, дробя эту дозу на 2 приема в течение 2 последовательных дней (альтернативный вариант - 0,4 мг/кг в сутки в течение 5 последовательных дней). Лечение проводят в течение 6-9 мес до достижения значительного клинического улучшения, нормализации уровня ферментов "мышечного распада" и возможности снизить дозу ГК . Внутривенные иммуноглобулины также применяют как заместительные препараты при развитии интеркурентных инфекций . В этом случае курсовая доза составляет 200-400 мг/кг, наибольшая эффективность отмечена при сочетании их с антибактериальными препаратами.
Симптоматическая терапия имеет большое значение в лечении ювенильного дерматомиозита, профилактике и лечении осложнений патогенетической терапии.
В остром периоде ювенильного дерматомиозита необходимо назначать инфузионную, дезинтоксикационную терапию (глюкозо-солевые растворы), препараты, улучшающие микроциркуляцию ( пентоксифиллин , препараты никотиновой кислоты ), антиагреганты и антикоагулянты . При выраженном васкулите , сопутствующем антифосфолипидном синдроме после окончания курса прямых антикоагулянтов ( гепарин ) больного переводят на оральные антикоагулянты ( варфарин ) с регуляцией дозы согласно значениям международного нормализованного отношения. Возможен длительный прием ацетилсалициловой кислоты .
Для улучшения микроциркуляции при стихании активности процесса, в период неполной ремиссии, на фоне приема глюкокортикоидов больной ювенильный дерматомиозитом постоянно получает сосудистые препараты ( пентоксифиллин , ницерголин и др.) и антиагреганты.
Наиболее эффективная профилактика кальциноза - адекватная терапия, позволяющая быстро купировать воспалительно-некротический процесс в мышцах. Для лечения кальциноза используют этидроновую кислоту , обладающую одновременно и умеренным противоостеопоретическим действием. Ее применяют внутрь, в виде аппликаций с диметилсульфоксидом и электрофореза на участки кальциноза. Длительно существующий распространенный кальциноз не поддается коррекции, но относительно свежие кальцинаты уменьшаются или даже полностью рассасываются.
Необходимо своевременное подключение препаратов, предотвращающих развитие тяжелых побочных эффектов ГК : с целью профилактики стероидного остеопроза назначают препараты кальция (не более 500 мг/сут), для профилактики поражения верхних отделов ЖКТ - чередование антацидных и обволакивающих средств. Учитывая свойство ГК повышать экскрецию калия и магния, больной должен постоянно получать соответствующие препараты.
Смотрите также:
