Эритремия: лечение
Эритремия, как правило, медленно прогрессирует на протяжении десятилетий, и лечение должно соответствовать стадии заболевания.
Для предупреждения тромбозов - самого грозного осложнения - концентрацию гемоглобина у мужчин нужно поддерживать на уровне 140 г/л и ниже, у женщин - 120 г/л и ниже.
Мнение о том, что уменьшить объем циркулирующих эритроцитов одними кровопусканиями невозможно, а вызванный ими дефицит железа способствует метаболическим нарушениям и повышает вязкость крови, свидетельствует о полном непонимании патофизиологии и задач лечения эритремии. Снижая объем циркулирующих эритроцитов до нормы, кровопускание способствует быстрому уменьшению вязкости крови. Последующие кровопускания не только поддерживают объем циркулирующих эритроцитов в пределах нормы, но и уменьшают запасы железа, препятствуя его быстрому нарастанию. После того как будет достигнут дефицит железа, потребность в кровопусканиях, как правило, не превышает одного раза в 3 мес. В то же время следует помнить, что при дефиците железа усиливается присущий эритремии тромбоцитоз . Однако какая-либо связь между выраженностью тромбоцитоза и предрасположенностью к тромбозам при эритремии отсутствует. Поэтому (а также ввиду их потенциальной опасности) салицилаты назначать при тромбоцитозе больному эритремией не следует. Их используют только при эритромелалгии .
Профилактический прием непрямых антикоагулянтов также не показан.
Бессимптомная гиперурикемия лечения не требует. Тем не менее всем больным эритремией назначают аллопуринол , который позволяет предотвратить вызванные химиотерапией подъемы уровня мочевой кислоты.
Тяжелое осложнение эритремии - генерализованный зуд , возникающий на фоне выраженного лейкоцитоза и устойчивый к H1-блокаторам . Для его лечения успешно применяют PUVA-терапию и гидроксимочевину .
При необходимости снизить количество тромбоцитов или уменьшить спленомегалию назначают гидроксимочевину или интерферон альфа-2а . Оба препарата обладают тяжелыми побочными эффектами, в то же время ожидаемого результата от их применения можно не получить.
Клинические испытания проходит анагрелид - производное хиназолина . Этот препарат снижает уровень тромбоцитов и препятствует их агрегации.
Снижение количества тромбоцитов может потребоваться при эритромелалгии , не поддающейся лечению салицилатами , а также при мигренозной головной боли . Однако борьбу с тромбоцитозом следует начинать не раньше, чем будет нормализован объем циркулирующих эритроцитов. При бессимптомном тромбоцитозе лечения вообще не требуется.
Если химиотерапия гидроксимочевиной и интерфероном альфа-2а не приводит к уменьшению размеров селезенки, а ее рост сопровождается прогрессирующим истощением , показана спленэктомия.
Применение при эритремии алкилируюших средств и радиоактивного фосфора (32Р) увеличивает риск острого лейкоза .
Основным препятствием на пути к долгой и активной жизни при эритремии служат тромбозы сосудов, питающих жизненно важные органы. Причиной же их в первую очередь служит отсутствие должного контроля за объемом циркулирующих эритроцитов вследствие непонимания патофизиологии эритремии. Ограничившись кровопусканиями, можно избежать многих осложнений, которыми чревата химиотерапия. При изолированном эритроцитозе, причина которого остается невыясненной, к химиотерапии прибегают только в том случае, если отсутствует венозный доступ.
Борясь с проявлениями болезни, следует стараться свести к минимуму риск осложнений (тромбозы, кровотечения, развитие острого лейкоза).
Принципы лечения (резюме):
- Эритроцитоз снижают с помощью кровопусканий.
- Избегают избыточного лечения.
- Избегают плановых операций.
- По возможности не назначают цитостатики больным моложе 65 лет.
- Гидроксимочевину при панмиелозе назначают в следующих случаях:
а). Тромбозы в анамнезе или их высокий риск, большая потребность в кровопусканиях (значительно чаще чем каждые 2 мес).
б).Симптомы, обусловленные увеличением селезенки .
в). Общие проявления, не проходящие после кровопусканий (например, похудание , упорный зуд ), отсутствие надежного венозного доступа.
г). Тромбоцитоз , сопровождающийся кровоточивостью .
д). Нарастающий тромбоцитоз или лейкоцитоз (признак экстрамедуллярного кроветворения или опухолевой прогрессии).
I. Кровопускания:
- Кровопускания позволяют успешно предотвращать тромбозы на протяжении многих лет. Гематокрит поддерживают на уровне 45% у мужчин и 42% у женщин (у беременных - 36%). Если болезнь не прогрессирует и риск тромбозов низкий (возраст до 60 лет, отсутствие тромбозов в анамнезе), дополнительных мер не требуется.
- Кровопускания в первое время проводят через день, в объеме 500 мл (при сосудистой патологии - 250 мл).
- Целью кровопусканий служит достижение латентного дефицита железа (500 мл крови содержат около 200 мг железа, а весь организм - около 5 г). При появлении симптомов ( глоссит , хейлит , дисфагия , астения , зуд ) назначают препараты железа .
II. Химиотерапия снижает число форменных элементов крови, тем самым сводя к минимуму риск осложнений, сокращает размеры печени и селезенки, уменьшает зуд и выраженность миелофиброза:
а). Анагрелид , избирательный ингибитор тромбоцитопоэза, снижает число тромбоцитов более чем у 80% больных миелопролиферативными заболеваниями , обычно в течение 1-2 нед. Механизм действия анагрелида и его отдаленные побочные эффекты не изучены. Поддерживающая доза составляет 2-2,5 мг/сут внутрь в 2-4 приема. Основные побочные эффекты: головная боль (длится до 2 нед), сердцебиение , задержка жидкости и другие осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, ЦНС и ЖКТ. При болезнях сердца применяют с осторожностью.
б). Интерферон альфа подавляет пролиферацию клеток-предшественников, ингибирует предшественники костномозговых фибробластов и противодействует влиянию тромбоцитарного фактора роста. Интерферон альфа в дозе 0,5-3 млн ME п/к 3 раза в неделю подавляет миелопролиферацию, сокращает размеры селезенки, снимает зуд и, возможно, отдаляет миелофиброз. В то же время препарат дорог и дает выраженные побочные эффекты, такие, как гриппоподобный синдром , резкая слабость при долгом лечении, психические расстройства , депрессия (назначают антидепрессанты), аутоиммунные нарушения . Интерферон не оказывает мутагенное действие, в этих дозах не угнетает кроветворение, но неясно, снижает ли он риск тромбозов.
в). Гидроксимочевина , 10-30 мг/кг/сут внутрь, подавляет панмиелоз у 85% больных эритремией в первые 3 мес лечения и снижает частоту тромбозов на 50%. В то же время появились данные, что гидроксимочевина примерно вдвое увеличивает риск вторичных лейкозов . Поэтому назначать ее рекомендуется лишь при крайней необходимости и ненадолго. Гидроксимочевину нужно принимать непрерывно, и больной должен строго выполнять назначения. Побочные эффекты редки, к ним относятся лихорадка , сыпь , стоматит , язвы на ногах , неприятные ощущения в эпигастрии и почечная недостаточность .
г). Радиоактивный фосфор (32P) в дозе 74-185 МБк подавляет панмиелоз в первые 2 мес лечения у 80% больных; эффект может сохраняться более 2 лет. При необходимости лечение можно повторять каждые 3 мес. Глубокие цитопении редки. Лечение 32Р снижает частоту тромбозов, но в 5 раз повышает риск острых лейкозов , лимфом , злокачественных опухолей кожи и злокачественных опухолей ЖКТ . Этот препарат применяют в первую очередь у пожилых, не соблюдающих предписаний врача.
д). Алкилирующие средства ( хлорамбуцил , бусульфан , мелфалан ) помогают при панмиелозе, снижая риск тромбозов, но в 13 раз повышают риск острых лейкозов и других злокачественных новообразований . Эти средства также назначают преимущественно пожилым.
е). Пипоброман , широко применяемый в Европе, в дозе 1 мг/кг/сут успешно подавляет панмиелоз. Этот препарат, вероятно, реже, чем гидроксимочевина , вызывает лейкозы.
III. Аспирин в низких дозах (81 мг/сут), равно как и снижение количества тромбоцитов, помогает при эритромелалгии и других нарушениях микроциркуляции . Препарат применяют и у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями , не страдающих эритремией. Он противопоказан при желудочно-кишечных кровотечениях в анамнезе. Высокие дозы аспирина (975 мг/сут) как в сочетании с дипиридамолом , так и без него не рекомендуются, так как не предотвращают тромбозы, но могут вызвать тяжелые кровотечения.
IV. Симптоматическое лечение:
а). Гиперурикемия . При осложнениях назначают аллопуринол , 100-600 мг/сут внутрь.
б). Переливание тромбоцитов используют при тяжелых кровотечениях, даже если число тромбоцитов повышено, так как не все тромбоцитопатии выявляются стандартными методами.
в). Антикоагулянты ( гепарин или низкомолекулярные гепарины с переходом на варфарин ) назначают при острых тромбозах.
г). Симптомы, обусловленные спленомегалией , требуют назначения интерферона альфа , гидроксимочевины или алкилирующих средств .
д). Зуд зависит от многих факторов и не всегда поддается лечению. Применяют следующие средства:
- Н1-блокаторы и Н2-блокаторы - в первую очередь. Назначают ципрогептадин , 4 мг 3 раза в сутки внутрь, или циметидин , 300 мг 3 раза в сутки внутрь. Их можно комбинировать с трифторперазином или доксепином .
- При зуде, вызванном дефицитом железа , помогают малые дозы сульфата железа . В этом случае нужно следить за гематокритом, так как возможен его быстрый рост, требующий кровопусканий.
- Некоторым больным помогает холестирамин или фотохимиотерапия с использованием УФ-А.
- Если вышеперечисленные средства не помогают, назначают интерферон альфа , гидроксимочевину или бусульфан .
V. Хирургическое лечение.
Плановых операций при эритремии следует всячески избегать. Более чем у 75% нелеченных больных при операциях развиваются тромботические или геморрагические осложнения, треть больных при этом погибают. Напротив, при успешном лечении риск осложнений невелик. Рекомендуется следующий подход:
- Кровопускания. Гематокрит следует поддерживать на уровне 45%; при тяжелых поражениях артерий оправдано снижение до 35-40%. Удаленная кровь может быть сохранена для переливания больному в будущем.
- Профилактика ТЭЛА в послеоперационном периоде. Эластичные чулки и перемежающаяся пневматическая компрессия помогают ускорить кровоток по венам голени. Если нет противопоказаний, то на время постельного режима назначают гепарин , 5000 ед п/к 2-3 раза в сутки, или низкомолекулярный гепарин.
Экстренные операции. Перед операцией проводят массивные кровопускания с замещением собственной плазмой или коллоидными растворами.
Спленэктомия крайне опасна на всех стадиях эритремии и проводится лишь при крайней необходимости. Так, после удаления резко увеличенной селезенки на стадии миелофиброза может развиться гепатомегалия (из-за экстрамедуллярного кроветворения) и возрастает риск OMЛ .
Смотрите также:
