Муковисцидоз: общие сведения
Муковисцидоз (cystic fibrosis, кистозный фиброз поджелудочной железы; Андерсена синдром; панкреато-бронхопульмональный кистозный фиброз; MIM 219700 ).
Муковисцидоз - моногенное наследственное заболевание желез внутренней секреции, а также поджелудочной железы и печени, характеризующееся, в первую очередь, поражением ЖКТ и органов дыхания, заболевание с полиорганной манифестацией и характеризуемое поражением всех экзокринных желез жизненно важных органов и систем организма. В патогенезе муковисцидоза лежит наследственное поражение экзокринных желез, железистых клеток организма, секретирующих клеток бронхов, поджелудочной железы, кишечника, печени (желчевыделительная функия), потовых желез. Общим в патологии всех желез внешней секреции является нарушение процесса транспорта хлоридов через мембраны эпителиальных клеток. Процесс сопровождается избыточным выделением хлоридов, следствием чего является гиперсекреция густой слизи в клетках эндокринной части поджелудочной железы, эпителии бронхов, слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, что и сопровождается нарушением их секреции. Данное нарушение ведет к застойно-обтурационным изменениям в соответствующих органах с последующими воспалительными и склеротическими изменениями. В выделительных секретах организма при муковисцидозе наблюдается изменение соотношения фракций белково-углеводных компонентов; идет снижение реасорбции электролитов в выводных протоках потовых желез; поджелудочная железа не выделяет нужного количества ферментов. Течение обычно тяжелое, прогноз - неблагоприятный.
Муковисцидоз - одно из довольно широко распространенных заболеваний, вызванное мутацией гена трансмембранного регулятора проводимости, часть которого образует хлоридный канал . Это ген CFTR (кистофиброзный трансмембранный регулятор (КФТР, cystic fibrosis transmembrane conductance regulator). В результате мутации легочный эпителий дефектен по этому регулятору, что приводит к хроническим инфекциям, воспалениям и постепенному разрушению (derangement) дыхательного аппарата. Одни мутации гена КФТР ведут к снижению синтеза белка КФТР из-за незавершенности процессинга РНК, другие - к качественным изменениям мембранных хлорных каналов . Такая первичная биохимическая аномалия , как нарушение транспорта хлоридов, обусловливает возникновение мультиорганного патологического процесса - прогрессирующее поражение дыхательных путей, хронические синуситы, недостаточность экзокринной секреторной функции поджелудочной железы, стерильность у мужчин.
Муковисцидоз является системным наследственным заболеванием, проявляется обычно в детстве, однако в 4% случаев диагноз ставят в зрелом возрасте. Тип наследования - аутосомно-рецессивный.
Распространенность заболевания сильно отличается в разных этнических группах. Среди белого населения Северной Америки и Северной Европы муковисцидоз встречается у 1 из 2000-3000 живых новорожденных, среди черного африканского и японского населения его частота составляет 1 : 100000; у американского черного населения - у 1 из 17000, а у полинезийцев, населяющих Гавайи, - лишь у 1 из 90000.
С тех пор как для лечения муковисцидоза стали применять антибиотики и ферментные препараты, продолжительность жизни больных возросла - почти 34% из них достигают зрелого возраста и приблизительно 10% больных живут более 30 лет. Средняя продолжительность жизни - 28 лет.
Таким иобразом, муковисцидоз больше нельзя считать детским заболеванием. Его должен уметь распознавать и лечить каждый терапевт. Заболевание проявляется хроническими легочными инфекциями , которые в конечном счете приводят к бронхоэктазам , недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы , нарушениям функции потовых желез, почек и ЖКТ , а также к бесплодию .
Клиницисты различают четыре формы муковисцидоза: мекониальный илеус новорожденных, бронхолегочная форма, легочно-кишечная или смешанная форма, кишечная форма.
Коды по МКБ-10:
- E84. Кистозный фиброз .
- E84.0. Кистозный фиброз с легочными проявлениями.
- E84.1. Кистозный фиброз с кишечными проявлениями.
- E84.8. Кистозный фиброз с другими проявлениями.
- E84.9. Кистозный фиброз неуточненный.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. Причина МВ - мутации (более 2000 вариантов) гена муковисцидозного трансмембранного регулятора проводимости , расположенного в середине длинного плеча 7 хромосомы . Секреты экзокринных желез сгущаются , что приводит к развитию мультисистемного заболевания с поражением бронхолегочной системы , поражением системы пищеварения , поражением репродуктивной системы и др.
БРОНХОЛЕГОЧНАЯ СИСТЕМА. В патогенезе МВ основную роль играет повышение вязкости экзокринных секретов . Вязкий бронхиальный секрет способствует застою мокроты, ее инфицированию. Нарушается механизм самоочищения бронхов и развивается гнойное воспаление. Разрушению легочной ткани способствует и чрезмерный иммунный ответ организма ( повышение эластазы , повышение протеазы нейтрофилов , повышение провоспалительных цитокинов , повышение ИЛ-1В , TNF-альфа , ИЛ-6 , ИЛ-8 ). Особенно деструктивные процессы нарастают при колонизации в легких P. aeruginosa , выделяющей протеазы . Помимо этого микроколонии этого возбудителя образуют биопленку ( мукоид ), препятствующую действию антибиотиков и защитных факторов, что стимулирует лейкоцитарную инфильтрацию и выработку медиаторов воспаления . Отек слизистой оболочки бронхов усиливается, вызывает бронхоспазм и увеличивает продукцию вязкого секрета. Стенки мелких бронхов у больных МВ утолщаются, быстро развивается диффузный пневмофиброз и участки пневмосклероза .
Аллергический бронхолегочный аспергиллез (0,5-11%) вызывается чаще грибами рода Aspergillus fumigatus с формированием бронхоэктазов и нарастанием вентиляционных расстройств .
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА И ГЕПАТОБИЛИАРНАЯ СИСТЕМА. Застой вязкого секрета поджелудочной железы ведет к нарушению ее внешнесекреторной функции и фиброзированию. Нарушаются процессы переваривания и всасывания жиров и белков, развивается дефицит жирорастворимых витаминов (A, D, Е, К). Нарушение оттока желчи приводит к фиброзу печени и билиарному циррозу (в 5-10%).
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ. Из-за клейкого секрета слизистой и плотных каловых масс развивается хроническая обструкция кишечного тракта (дистальных отделов тонкой и проксимальных отделов толстых кишок).
Мекониальный илеус - закупорка дистальных отделов тонкой кишки густым и вязким меконием у новорожденных, опасное осложнение - мекониальный перитонит (бывает внутриутробно).
К развитию кишечной непроходимости часто приводят инвагинации тонкой кишки. Острая или хроническая обструкция приводит к кишечной непроходимости, возникает в дистальных отделах тонкой и проксимальных отделах толстой кишки, т.н. " эквиваленты мекониального илеуса ".
Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) встречается часто, обусловлен задержкой эвакуации содержимого желудка и нарушением его перистальтики, повышенной продукцией соляной кислоты. Развитию ГЭР способствует прием некоторых ЛС , снижающих тонус НПС ( беродуал , сальбутамол , фенотерол , теофиллин ), и неправильное выполнение дыхательных упражнений. Заброс содержимого желудка в пищевод способствует развитию эзофагита , пищевода Барретта . Возможна аспирация желудочного содержимого и развитие аспирационной пневмонии .
КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ. Содержание NaCl в поте превышает норму в 3-5 раз. В жару чрезмерная потеря солей приводит к нарушению электролитного баланса и метаболическому алкалозу , возникает тепловой коллапс , рвота , потеря сознания .
РЕПРОДУКТИВНЫЙ КОЛЛАПС. Вязкая слизь нарушает сперматогенез .
Первичная азооспермия - врожденная атрофия семенного канатика , обструкция семенного канатика у мужчин с МВ.
У женщин фертильность обусловлена повышением вязкости отделяемого цервикального канала матки, что затрудняет миграцию сперматозоидов из влагалища.
Смотрите также:
