Пищевая аллергия и другие состояния, сходные с ней
С пищевой аллергией нередко связывают рвоту , которая часто наблюдается у грудных детей и детей младшего возраста. При рвоте обязательно уточняют, не сочетается ли она с другими желудочно-кишечными нарушениями, например метеоризмом или поносом . Самая частая причина рвоты и срыгивания у грудных детей - желудочно-пищеводный рефлюкс ( табл. 14.4 ). Обычно он появляется на первом месяце жизни. У 80% детей желудочно-пищеводный рефлюкс самостоятельно исчезает к 1 году. При желудочно-пищеводном рефлюксе рвота возникает после еды, понос нехарактерен. В отличие от пищевой аллергии, замена одной питательной смеси на другую при этом заболевании неэффективна.
Если рвота постоянная, ребенок плохо прибавляет в весе, наблюдаются рецидивирующие пневмонии и периодические апноэ , вызванные аспирацией желудочного содержимого, необходимо тщательное обследование. Ренттеноконтрастное исследование пищевода и желудка позволяет выявить желудочно-пищеводный рефлюкс и исключить стеноз привратника . Отсутствие рентгенологических признаков желудочно-пищеводного рефлкжса не исключает его. При необходимости проводят пищеводную манометрию, длительную регистрацию рН пищевода и оценивают эвакуаторную функцию желудка с помощью сцинтиграфии.
Лечение. Рекомендуют кормить ребенка часто, небольшими порциями (60-80 г каждые 3 ч), класть его в кроватку с приподнятым головным концом. Назначают антацидные средства , по 2-5 мл через 1 ч после каждого кормления, Н2-блокаторы (для уменьшения желудочной секреции и раздражения пищевода) и метоклопрамид (для стимуляции моторики желудка). Если консервативное лечение, проводимое в течение 6 нед, неэффективно, рассматривают вопрос о хирургическом вмешательстве.
Понос , как и рвоту, также достаточно часто связывают с пищевой аллергией и, не выяснив причину, лечат с помощью диеты. Такое лечение может приводить к истощению, а при недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы и поражении слизистой кишечника - к усилению поноса. Детям младшего возраста (особенно младше 4 мес) не следует назначать низкокалорийную диету более чем на 48 ч. При длительном поносе и невозможности обеспечить достаточную калорийность пищи необходимо тщательное обследование. Дифференциальная диагностика при поносе приведена в табл. 14.5 .
Анамнез. При поносе у детей обращают внимание на следующее:
- Частота стула, задержка развития, калорийность рациона.
- Связь поноса с употреблением злаков.
- Изменение питания в недавнем прошлом, соотношение белков и углеводов в принимаемой пище. Понос могут вызывать напитки с высоким содержанием углеводов , жевательные резинки и конфеты с сорбитолом , а также яблоки , груши и персики .
- Стойкое нарушение стула после острых кишечных инфекций.
- Боль в животе, метеоризм.
- Эмоциональное перенапряжение.
- Условия жизни ребенка.
При физикальном исследовании оценивают состояние, вес и рост. Обращают внимание на состояние подкожной клетчатки и мышц, форму живота (хорошо видна в профиль в положении стоя), цвет кожи и волос, форму пальцев, наличие отеков.
Исследуют испражнения, так как сам больной может оценивать их необъективно. При этом обращают внимание на следующие признаки:
- Светлый стул наблюдается при синдроме нарушенного всасывания и болезнях печени .
- Слизистый стул характерен для кишечных инфекций , колитов разной этиологии, синдрома раздраженной кишки , может встречаться и у здоровых детей.
- Стул с примесью крови наблюдается при колитах и острых кишечных инфекциях , вызванных Shigella spp. , Salmonella spp. , Yersinia spp. , Campylobacter spp. , патогенными штаммами Escherichia coli .
- Жидкий стул наблюдается при недостаточности дисахаридаз , кишечных инфекциях , нарушении всасывания желчных кислот , нейробластоме .
- Стеаторея возникает при недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы и целиакии .
- Выявление в кале мышечных волокон или непереваренных остатков овощей имеет малую диагностическую ценность.
Лабораторные исследования:
- Посев кала.
- Исследование кала на скрытую кровь.
- Общий анализ крови и определение числа ретикулоцитов. Хронические заболевания кишечника могут сопровождаться частыми кровотечениями и нарушением всасывания железа , фолиевой кислоты и витамина В12 .
- СОЭ часто повышается при хронических воспалительных заболеваниях кишечника .
- Микроскопия мазков кала для выявления Giardia lamblia , Cryptosporidium spp. , Entamoeba histolytica и других простейших.
- Определение концентрации хлора в поте. У детей младшего возраста причиной отсутствия прибавки веса и поноса может быть муковисцидоз , для которого характерно повышение концентрации хлора в поте .
- Определение жира в кале проводят при стеаторее . Обычно определяют количество жира, выделенного со стулом за 72 ч. Исследование мазков кала - менее надежный способ диагностики стеатореи. В норме за сутки у детей со стулом выделяется 5-10 г жира, у взрослых - менее 5 г, что составляет не более 5-10% от количества жира, употребленного с пищей за время исследования.
- Определяют восстанавливающие моносахариды в жидкой части кала. Они появляются в кале при дефиците лактазы (если в рацион больного входит лактоза). Сахароза (присутствует в соках и соевых питательных смесях) не является восстановителем, поэтому для ее определения к жидкой части кала добавляют равный объем 0,1 Н раствора соляной кислоты. Затем ставят реакцию на восстанавливающие моносахариды. Выявление водорода в выдыхаемом воздухе после употребления разных дисахаридов также свидетельствует о недостаточности дисахаридаз .
- Биопсия двенадцатиперстной кишки. В сложных случаях бывает необходима биопсия двенадцатиперстной кишки. Помимо этого в содержимом двенадцатиперстной кишки определяют активность панкреатических липаз и трипсина, проводят микроскопию мазков содержимого, окрашенных по Граму, и его посев для исключения инфекций, вызванных Giardia lamblia и другими простейшими. В биоптатах можно измерить активность дисахаридаз.
Дифференциальная диагностика при поносе представлена в табл. 14.5 . Следует помнить, что стеаторея чаще всего наблюдается при муковисцидозе , целиакии и после перенесенных кишечных инфекций , а частый жидкий стул - при острых кишечных инфекциях , недостаточности дисахаридаз и синдроме раздраженной кишки .
Муковисцидоз исключают у всех грудных детей при стеаторее, поносе и недостаточной прибавке в весе. Симптомы поражения дыхательных путей при этом могут отсутствовать. Диагноз подтверждается при определении повышенной концентрации хлора в поте .
Целиакия (глютеновая энтеропатия) - заболевание, обусловленное непереносимостью глютена и характеризующееся поносом и похуданием. Характерны морфологические изменения слизистой тощей кишки. При исключении из рациона продуктов, содержащих глютен , наступает улучшение, которое подтверждается как клинически, так и морфологически. При проведении массовых исследований определяют антитела к ретикулину и эндомизию в сыворотке. При целиакии показано соблюдение безглютеновой диеты на протяжении всей жизни. Безглютеновую диету не назначают до подтверждения диагноза целиакии с помощью биопсии тощей кишки.
Стеаторея после перенесенных кишечных инфекций. Стеаторея может наблюдаться после вирусных кишечных инфекций и, как правило, проходит самостоятельно. При длительном поносе и похудании назначают питательные смеси, содержащие триглицериды со среднецепочечными жирными кислотами .
Недостаточность дисахаридаз также часто бывает причиной жидкого водянистого стула . Он может быть первичным и вторичным. Первичная недостаточность дисахаридаз , в первую очередь лактазы , наиболее распространен среди американских негров, азиатов и выходцев из Средиземноморья. Вторичная недостаточность дисахаридаз возникает после острых кишечных инфекций . Диагноз ставят при выявлении восстанавливающих моносахаридов в кале. Лечение сводится к удалению из рациона сахара , который больной не переносит.
Синдром раздраженной кишки - достаточно частая причина поноса у детей младшего возраста. Хотя причина этого синдрома неизвестна, он не сопровождается тяжелыми осложнениями и проходит самостоятельно к 3-4 годам. Частота дефекаций колеблется от 2 до 7 в сутки (в среднем 4 раза в сутки). Тщательно подобранный рацион позволяет предупредить нарушение роста у ребенка. Развитию синдрома раздраженной кишки часто предшествует чрезмерное употребление углеводов , например с фруктовыми соками . Применять элиминационные диеты не рекомендуется, поскольку они могут приводить к похуданию.
Непереносимость коровьего молока . В коровьем молоке содержатся разные белки, наибольшей аллергенностью среди них обладает бета-лактоглобулин . Белки коровьего молока вызывают аллергические реакции разных типов. Непереносимость коровьего молока вследствие вторичной недостаточности дисахаридаз может развиться после кишечной инфекции и нередко бывает стойкой. Понос - постоянный признак непереносимости коровьего молока. У детей также наблюдаются рвота и боль в животе , а у грудных детей - кровотечение из прямой кишки . У грудного ребенка, находящегося на естественном вскармливании, перечисленные симптомы могут возникнуть, если коровье молоко употребляет его мать. Употребление больших количесгв молока может привести к стойкому поражению тощей кишки, приводящему к потере белка. Аллергия к коровьему молоку может быть также причиной синдрома Хейнера - редкого заболевания, проявляющегося железодефицитной анемией , гемосидерозом легких и непереносимостью коровьего молока . Мнения о роли коровьего молока в патогенезе кишечной колики у грудных детей противоречивы.
Смотрите также:
