Синдром Марфана: общие сведения
В 1896 году Marfan впервые описал скелетные аномалии. В 1912 году Salle отметил сочетание скелетных аномалий с глазными и сердечными.
Синдром Марфана (арахнодактилия; акромакрия, долихостеномелия; врожденная мезодермальная дистрофия, синдром Денни-Марфана, MIM 154700) - наследственное заболевание соединительной ткани, характеризующееся арахнодактилией в сочетании с различными глазными, скелетными и висцеральными дефектами ( Robinson P.N.,2000 ).
Изменения скелета проявляются высоким ростом с относительно коротким туловищем (удлинение конечностей), длинными паукообразными пальцами ( арахнодактилией), разболтаннностью суставов , часто кифозом со сколиозом и сращением поясничных позвонков, деформациями грудной клетки , аркообразным небом Наблюдаются долихоцефалия, готическое небо, прогнатизм, воронкообразная или килевидная грудная клетка, плоскостопие.
Для большинства больных характерны также поражения глаз: эктопия хрусталика, миопия, косоглазие, нередко катаракта и колобома радужной оболочки.
Сердечно-сосудистая система поражается в 40-60 процентах случае: выявляются аневризмы аорты и другие аномалии артерий, дефекты клапанов и перегородки сердца. В связи с аномалиями сердечно-сосудистой системы средняя продолжительность жизни сокращена.
Нередки дефекты легких и эктопии почек.
Смешанные дефекты мягких тканей: атрофические борозды, скудный подкожный жировой слой, грыжи, слабость связок и сухожилий.
Высокий выброс адреналина , также характерный для заболевания, способствует не только развитию сердечно-сосудистых осложнений, но и появлению у некоторых лиц особой силы духа и умственной одаренности. Способы лечения неизвестны.
Синдром Марфана наследуется как аутосомно-доминантный признак с почти полной пенетрантностью , но различной экспрессивностью и встречается с частотой 1:5000-10000 новорожденных. Почти в 30% случаев этот синдром обусловлен новой спорадической ми мутацией . Диагноз устанавливают на основании клинических признаков, часть которых зависит от возраста больного ( табл. 100.1 ).
Патогенез. В основе синдрома Марфана лежит нарушение биосинтеза фибриллина-1 . Этот гликопротеид с молекулярной массой 350000 Да является основным компонентом микрофибрилл эластических волокон, большое количество которых присутствует в таких тканях, как адвентициальная оболочка аорты и циннова связка . Ген фибриллина-1 ( FBN1 ) расположен на длинном плече хромосомы 15 (15q21). Описано более 100 различных мутаций этого гена; каждая из них характерна для определенной семьи. Относительно равномерное распределение мутаций в структуре гена FBN1 по-видимому, обусловливает фенотипическое разнообразие данного синдрома.
Клинические проявления. Синдром Марфана характеризуется типичным строением скелета, сердечно-сосудистыми нарушениями и глазными нарушениями (рис. 100.1). Рост новорожденных превышает норму . Истончение подкожной клетчатки может указывать на недостаточность питания, но усиленное кормление показано лишь в редких случаях. Снижение тонуса мышц и слабость связочного аппарата также могли бы свидетельствовать о задержке развития, но умственные способности не страдают.
Неонатальная (младенческая, врожденная) форма синдрома Марфана проявляется более тяжелыми симптомами, чем более поздняя, и напоминает врожденную контрактурную арахнодактилию ( мышечная гипотония , арахнодактилия , разболтанность суставов , вывих суставов и сгибательная контрактура ). Лицо больных удлиненное , кожа вялая с пониженным тургором , уши большие и мягкие . При исследовании глаз обнаруживаются увеличение размеров роговицы , иридодонез или явный подвывих хрусталика . Часто прослушивается шум в сердце вследствие пролапса митрального клапана с регургигацией или аортальной недостаточности. На ЭхоКГ расширен корень аорты. Для больных более позднего возраста характерны высокий рост и удлиненное лицо с тонкими чертами , узкой верхней челюстью и тесно расположенными зубами . Офтальмологические нарушения, обусловленные дефектом соединительной ткани, включают голубые склеры , миопию и слабость поддерживающей связки глаз с иридодонезом . Осмотр с щелевой лампой уже в грудном возрасте позволяет обнаружить подвывих хрусталика, который может быть врожденным. Иридодонез - важный клинический признак, но при подозрении на синдром Марфана исследование с щелевой лампой необходимо даже в отсутствие видимых изменений глаз.
Нарушения костно-мышечной системы проявляются долихостеномелией (длинные тонкие конечности) ; размах рук значительно превышает рост , а длина нижней части тела (от лобка до пяток) больше, чем верхней (рост минус длина нижней части). Такой признак, как длинные тонкие пальцы ( арахнодактилия ) и чересчур гибкие пальцы рук, неспецифичен. Ладонь узкая , большой палец иногда направлен в сторону мизинца ( признак Стейнберга ) и сближается с ним при охвате запястья другой рукой ( симптом запястья ).
Длинные тонкие ребра изменяют вид грудной клетки, придавая ей воронкоооразный или килевидныи вид . В подростковом возрасте возрастает риск сколиоза .
Дефект соединительной ткани приводит к увеличению растяжимости легочной паренхимы и твердой мозговой оболочки, что повышает риск спонтанного пневмоторакса и грыжи мозга .
Заболеваемость при синдроме Марфана во многом связана с прогрессированием сердечно-сосудистой патологии, которая на ранних с садиях может быт ь выявлена с помощью ЭхоКГ. Расширение корня аорты (независимо от аускультативных признаков) обнаруживается у 80-100% больных и может быть врожденным. К 20-тилетнему возрасту та или иная степень расширения корня аорты имеется у 90% больных.
Явная аортальная регургитация у детей с синдромом Марфана наблюдается реже (примерно в 25% случаев). Вероятно, необходимая для этого степень расширения корня аорты достигается лишь в зрелом возрасте. Не менее часто имеет место пролапс митрального клапана , который (в отличие от идиопатического пролапса ) обычно прогрессирует. У большинства больных это осложнение обнаруживается при ЭхоКГ в 8-10-летнем возрасте, когда ктинические симптомы еще отсутствуют. Пролапс митрального клапана - самая часта причина заболеваемости детей с синдромом Марфана Он может приводить к аритмии , сердечной недостаточности , тромбоэмболии или эндокардиту . Митральная регургитация при синдроме Марфана наблюдается у 50% больных моложе 20 лет.
Смотрите также:
