Диабетический кетоацидоз: этиология и патогенез
ДКА занимает первое место по распространенности среди острых осложнений эндокринных болезней . Смертность при ДКА достигает 6-10%, а у детей с ИЗСД это самая частая причина смерти.
При диабетическом кетоацидозе в крови накапливаются кетокислоты : ацетоацетат и бета-гидроксибутират . Это состояние обычно возникает у больных инсулинозависимым сахарным диабетом при перерыве в инсулинотерапии или на фоне сопутствующих заболеваний, приводящих к резкому повышению потребности в инсулине, - гастроэнтерита , панкреатита , инфаркта миокарда , инфекционных заболеваний . Накопление кетоновых тел в крови приводит к повышению анионного интервала и в большинстве случаев сопровождается гипергликемией (концентрация глюкозы в плазме выше 17 ммоль/л, или 300 мг%). Следует подчеркнуть, что введение инсулина подавляет образование кетоновых тел и поэтому бикарбонат натрия необходим только при крайне тяжелом ацидозе (рН меньше 7,1) и лишь в небольших дозах.
Этиология.
ДКА возникает из-за абсолютного или относителтьного дефицита инсулина , который развивается за несколько часов или дней.
У больных с впервые выявленным ИЗСД частичный или полный дефицит эндогенного инсулина вызван гибелью бета-клеток .
У больных, получающих инъекции инсулина, причинами ДКА могут быть:
- Неправильное лечение (назначение слишком малых доз инсулина).
- Нарушение режима инсулинотерапии (пропуск инъекций, просроченный препарат инсулина).
- Резкое возрастание потребности в инсулине.
Причины повышения потребности в инсулине у больных ИЗСД:
- Инфекционные заболевания : сепсис (особенно уросепсис ); пневмония ; другие инфекции верхних дыхательных путей и мочевых путей ; менингит , синуситы , периодонтит , холецистит , панкреатит , парапроктит .
- Сопутствующие эндокринные нарушения: тиреотоксикоз , синдром Кушинга , акромегалия , феохромоцитома .
- Инфаркт миокарда , инсульт .
- Травмы , хирургические вмешательства.
- Медикаментозная терапия: глюкокортикоиды , эстрогены (в том числе пероральные контрацептивы ).
- Беременность .
- Стрессы , особенно у подростков.
(Во всех этих случаях увеличение потребности в инсулине обусловлено усиленной секрецией контринсулярных гормонов - адреналина , кортизола , глюкагона и СТГ , а также резистентностью тканей к инсулину ).
У четверти больных причину ДКА установить не удается.
Патогенез ( рис. 40.1 ).
Роль дефицита инсулина :
- Дефицит инсулина приводит к гипергликемии с осмотическим диурезом . В результате развиваются дегидратация и теряются электролиты плазмы.
- Усиливаются гликогенолиз (распад гликогена до глюкозы ) и глюконеогенез (синтез глюкозы из аминокислот, образующихся при распаде белков). Кроме того, активируется липолиз , что приводит к нарастанию уровня свободных жирных кислот и глицерина . Это также способствует усилению продукции глюкозы .
- Дополнительный вклад в развитие гипергликемии вносят снижение утилизации глюкозы тканями как из-за дефицита инсулина, так и из-за инсулинорезистентности, во-первых; а во-вторых, уменьшение объема внеклеточной жидкости из-за осмотического диуреза, приводящее к снижению почечного кровотока и к задержке глюкозы.
- Свободные жирные кислоты поступают в печень , где из них образутся кетоновые тела ( кетогенез ); в результате развивается кетонемия , которая еще больше нарастает из-зи снижения утилизации кетоновых тел в тканях. Это приводит к кетонурии , которая обязательно сопровождается потерей катионов, т.е. усиленной экскрецией электролитов. Неконтролируемая продукция кетоновых тел обусловливает истощение щелочного резерва, расходуемого на их нейтрализацию, вследствие чего развивается ацидоз .
- Из-за потери оснований, которые расходуются на нейтрализацию кетоновых тел, развивается ацидоз.
Роль контринсулярных гормонов :
- Адреналин, кортизол и СТГ подавляют опосредованную инсулином утилизацию глюкозы мышцами.
- Адреналин, глюкагон и кортизол усиливают гликогенолиз и глюконеогенез.
- Адреналин и СТГ усиливают липолиз.
- Адреналин и СТГ подавляют остаточную секрецию инсулина.
