Отравления: сердечные гликозиды
Гликозидная интоксикация - серьезное, иногда смертельное осложнение. Летальная доза для большинства сердечных гликозидов в 5-10 раз превышает минимальную эффективную дозу и лишь в 2 раза - ту, при которой появляются первые проявления интоксикации. Гликозидная интоксикация чаще всего возникает при лечении сердечными гликозидами или их приеме с целью самоубийства, изредка - при отравлении ядовитыми растениями. Сердечные гликозиды ингибируют Na+,K+-ATФазy , что приводит к увеличению концентрации Na+ и Са2+ и снижению концентрации К+ в цитоплазме.
Самый распространенный из сердечных гликозидов - дигоксин . Он медленно всасывается и медленно распределяется в организме. Из-за медленного распределения в первые 8 ч после приема внутрь обычной дозы дигоксина его фармакологический эффект не соответствует сывороточной концентрации. Степень связывания дигоксина с белками плазмы составляет 25-30%, а объем распределения - 5-6 л/кг. Он накапливается в скелетных мышцах, печени и сердце. Дигоксин на 60% выделяется в неизмененном виде с мочой, остальные 40% метаболизируются в печени до неактивных продуктов. Т1/2 дигоксина составляет 36-45 ч; он увеличивается при печеночной и почечной недостаточности и может уменьшаться при передозировке. Терапевтическая сывороточная концентрация колеблется от 0,6 до 2,8 нмоль/л (0,5-2,2 нг/мл).
Клиническая картина. Симптомы гликозидной интоксикации - рвота , спутанность сознания или делирий , нечеткость зрения , светобоязнь , скотомы , нарушение цветового зрения . Кардиотоксическое действие проявляется синусовой аритмией , синусовой брадикардией и АВ-блокадами различной степени. Возможны также желудочковые экстрасистолы , бигеминия , желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков . Чрезвычайно характерно сочетание наджелудочковой тахиаритмии с АВ-блокадой . При хроническом отравлении дигоксином чаще встречаются брадиаритмия и гипокалиемия на фоне слегка повышенной или даже нормальной сывороточной концентрации препарата, при остром - тахиаритмия и гиперкалиемия на фоне резко повышенной концентрации. Симптомы отравления обычно возникают, когда сывороточная концентрация дигоксина превышает 3,8-6,4 нмоль/л (3-5 нг/мл). При острой передозировке она может достигать 64-77 нмоль/л (50-60 нг/мл).
Диагностика. Диагноз подтверждается выявлением повышенной сывороточной концентрации сердечного гликозида. Поскольку при стандартном токсикологическом исследовании сердечные гликозиды не обнаруживаются, необходимо специально заказывать соответствующий анализ.
ЛЕЧЕНИЕ. Следует как можно быстрее удалить отравляющее вещество из ЖКТ. Лучше назначать активированный уголь , так как рвота и промывание желудка могут приводить к повышению парасимпатического тонуса и тем самым усугублять АВ-блокаду . Многократное введение активированного угля позволяет не только адсорбировать сердечные гликозиды, содержащиеся в ЖКТ, но и ускорить их выведение из крови. Форсированный диурез, гемодиализ и гемосорбция неэффективны. При необходимости корригируют уровни калия, магния и кальция в крови. Если синусовая брадикардия или АВ-блокада 2-й и 3-й степени сопровождается артериальной гипотонией и сохраняется после введения атропина , изопреналина и антидигоксина , показана ЭКС . При желудочковой тахикардии назначают сульфат магния (как при отравлении антиаритмическими средствами ), фенитоин и лидокаин .
Если при отравлении дигоксином эти средства неэффективны, а аритмии угрожают жизни, то вводят антидигоксин (Fab-фрагменты антител к дигоксину) в/в в течение 30 мин (при остановке кровообращения антидигоксин вводят струйно). Как правило, это в течение часа приводит к восстановлению сердечного ритма и коррекции гиперкалиемии. При нормальной функции почек комплекс антидигоксин-дигоксин выводится с мочой и его Т1/2 составляет 16-20 ч. При почечной недостаточности этот комплекс постепенно (за несколько суток или даже недель) метаболизируется. Сывороточная концентрация свободного дигоксина после введения антидигоксина быстро падает до нуля. Однако обычно измеряется концентрация и свободного, и связанного дигоксина, и в таких случаях по сывороточной концентрации нельзя судить об эффективности лечения.
Антидигоксин связывает и другие сердечные гликозиды, но для этого его приходится вводить в более высоких дозах.
В одном флаконе содержится 40 мг антидигоксина ; эта доза нейтрализует 0,6 мг дигоксина . В инструкции изготовителя содержатся уравнения и таблицы для расчета дозы антидигоксина исходя из веса тела и сывороточной концентрации дигоксина (после стадии распределения) либо количества принятого препарата. К сожалению, симптомы отравления могут появиться уже на стадии распределения дигоксина (или до получения результатов измерения сывороточной концентрации), а количество принятого препарата не всегда известно. В таких случаях при хроническом отравлении, при котором общее содержание дигоксина в организме лишь ненамного превышает терапевтический уровень, а отмена может усугубить сердечную недостаточность, вводят 1-2 флакона антидигоксина. При остром же отравлении содержание дигоксина в организме гораздо выше, и обычно вводят 5-10 флаконов. При необходимости эти дозы повторяют.
Наиболее частый провоцирующий фактор - гипокалиемия , которая часто наблюдается при сердечной недостаточности из-за лечения диуретиками и вторичного гиперальдостеронизма .
Другие факторы риска гликозидной интоксикации - пожилой возраст , ишемия миокарда , инфаркт миокарда , гипомагниемия , почечная недостаточность , гиперкальциемия , гипотиреоз .
Для достижения терапевтического эффекта необязательно использовать максимальные дозы сердечных гликозидов, поэтому во всех перечисленных случаях (особенно в пожилом возрасте ) лучше назначать их в малых дозах.
Потеря аппетита , тошнота и рвота (первые симптомы гликозидной интоксикации) вызваны непосредственной стимуляцией центров продолговатого мозга . Самые частые из аритмий - желудочковая экстрасистолия (в частности, бигеминия ) и желудочковая тахикардия , реже - фибрилляция желудочков . Возможна АВ-блокада разной степени. Самая характерная именно для гликозидной интоксикации аритмия - это непароксизмальная предсердная тахикардия с АВ-блокадой . Возможны также синусовая аритмия , синоатриальная блокада и остановка синусового узла, АВ-узловая желудочковая тахикардия и политопная желудочковая тахикардия .
Гликозидная интоксикация может нарастать постепенно и проявляться в первую очередь декомпенсацией сердечной недостаточности , потерей веса и кахексией , невралгиями , гинекомастией , ксантопсией (предметы кажутся окрашенными в желтый цвет) и спутанностью сознания .
Хинидин , верапамил , амиодарон и пропафенон повышают сывороточную концентрацию дигоксина , замедляя его выведение и уменьшая объем распределения.
Чтобы снизить риск гликозидной интоксикации, следует уменьшить дозу дигоксина на фоне этих препаратов вдвое, следить за его сывороточной концентрацией и за ЭКГ.
Измеряя сывороточную концентрацию дигоксина (с помощью РИА), можно выяснить, во-первых, получал ли его больной в недавнем прошлом, а во-вторых - вызваны ли имеющиеся симптомы гликозидной интоксикацией. На фоне обычных поддерживающих доз (0,125- 0,375 мг/сут) признаков гликозидной интоксикации обычно нет, и сывороточная концентрация дигоксина составляет 1-1,5 нг/мл. Гликозидная интоксикация, как правило, появляется при сывороточной концентрации дигоксина выше 2 нг/мл, но поскольку она обусловлена и другими факторами, то при одинаковой сывороточной концентрации дигоксина у одних она может быть очень выраженной, а у других - полностью отсутствовать. Следовательно, подбирая дозу дигоксина , надо ориентироваться не только на его сывороточную концентрацию, но и на клинические и электрокардиографические данные.
Если гликозидная интоксикация вызвала какую-либо тахиаритмию , отменяют сердечные гликозиды и назначают препараты калия , фенитоин , бета-адреноблокаторы или лидокаин . При гипокалиемии назначают препараты калия (по возможности внутрь), при АВ-блокаде и гиперкалиемии они противопоказаны. При желудочковых тахиаритмиях эффективен лидокаин ; его, однако, нельзя назначать, если исходно была АВ-блокада . Хинидин и прокаинамид малоэффективны. Дефибрилляция может спасти жизнь больному при фибрилляции желудочков , но при других тахиаритмиях кардиоверсия обычно неэффективна.
Если гликозидная интоксикация проявляется АВ-блокадой , может понадобиться ЭКС .
Средство выбора при тяжелой гликозидной интоксикации - антидигоксин (Fab-фрагменты антител к дигоксину).
Смотрите также:
