Рак молочной железы: стадии заболевания и прогноз
Правильное определение стадии рака молочной железы с помощью системы TNM ( табл. 91.1 ) не только обеспечивает более точный прогноз, но и во многих случаях определяет тактику ведения больного. При сравнении полученных результатов с результатами предыдущих обследований следует быть внимательными, так как за последние годы система классификации злокачественных новообразований сильно изменилась.
Классификация по системе TNM ( табл. 10.1 ) была пересмотрена в 2002 г. В отличие от прежней (1997 г.), она учитывает данные новых методов диагностики - биопсии сторожевого лимфоузла и иммуногистохимического исследования лимфоузлов. Другие изменения таковы:
- Категория N при гистологическом исследовании (pN) определяется числом пораженных лимфоузлов.
- Метастазы в над- и подключичные лимфоузлы расцениваются как N3.
Прогностические факторы:
1. Степень дифференцировки - важный прогностический фактор. Ее оценивают по шкале Элстона , учитывающей 3 признака: формирование опухолевых желез, полиморфизм ядер и число митозов. Каждый признак оценивается в баллах от 1 (благоприятный) до 3 (неблагоприятный). Высокой, умеренной и низкой дифференцировке соответствует общее число баллов 3-5, 6-7 и 8-9.
2. Стадия существенно влияет на выживаемость:
а). Размеры опухоли. При поражении 3 лимфоузлов и менее существует линейная зависимость между размером опухоли и риском рецидива. При большем числе пораженных лимфоузлов прогноз менее благоприятный. Пятилетняя выживаемость (в %) представлена ниже:
Тla(< 0,5 см); pN0=99; pN1 (1-3 лимфоузла)=95
Тlb(0,5-0,9 см); pN0=98; pN1 (1-3 лимфоузла)=94
Тlс(1-1,9 см); pN0=96; pN1 (1-3 лимфоузла)=87
Двадцатилетняя безрецидивная выживаемость после одной мастэктомии при опухолях Тla-b составляет 92%, при опухолях Tlc - 75-80%. На этот показатель влияет степень дифференцировки опухоли.
б). Метастазы в лимфоузлы - основной фактор риска рецидива рака молочной железы. За счет пересмотра классификации TNM определение долгосрочного прогноза в зависимости от стадии может быть затруднено (в классификации 1988 г. число метастазов в лимфоузлы не учитывалось). В 2003 г. опубликованы пересмотренные результаты оценки стадий рака молочной железы и десятилетней выживаемости у 1350 женщин из 5 клинических испытаний, получивших в 1975?-994 гг. адъювантную химиотерапию на основе доксорубицина . В табл. 10.2 приведено количество больных с разными стадиями рака, оцененными по классификации TNM 1988 г., и показано, как у этих больных изменилась стадия в результате пересмотра классификации TNM в 2002 г. В табл. 10.3 сравнивается десятилетняя выживаемость в зависимости от стадии, которую оценивали по классификации TNM 1988 и 2002 гг. Эти данные позволяют оценить прогноз на фоне химиотерапии и гормональной терапии в зависимости от стадии.
в). Отдаленные метастазы. Многие больные с IV стадией живут 2-4 года, в зависимости от локализации метастазов, скорости их роста и чувствительности к лечению. Некоторые живут долгие годы.
3. Гормональные рецепторы. В испытании NSABP В-06 отсутствие эстрогеновых и прогестероновых рецепторов лишь ненамного ухудшало прогноз. Тогда для их определения применялись биохимические методы. Сейчас эти рецепторы определяют иммуногистохимическими методами для предсказания эффекта гормональной терапии, но не для оценки выживаемости.
4. Экспрессия онкогена ERBB2 (HER2/NEU):
а). Усиление экспрессии ERBB2 (обычно связанное с его амплификацией) сопряжено с ранним метастазированием и ухудшением прогноза. Опухоли с амплификацией ERBB2 наиболее чувствительны к трастузумабу - моноклональным антителам к белку ErbB2 .
б). Амплификацию ERBB2 определяют путем флюоресцентной гибридизации in situ (fluorescent in situ hybridization - FISH ), положительным результатом считается более чем двукратное усиление свечения. Белок ErbB2 определяют путем иммуногистохимического окршивания, результат оценивают в баллах от 0 до 3+. Если балл равен 2+, амплификации часто нет и результат надо подтверждать с помощью гибридизации, поэтому сейчас как положительный результат обычно расценивают лишь балл, равный 3+.
Влияние операции на прогноз:
- 1. Удаление первичной опухоли мало влияет на риск метастазов.
а). Различия в операции (радикальная, модифицированная радикальная или простая мастэктомия с лучевой терапией или без нее) не влияют на выживаемость.
б). Местные рецидивы (в грудной стенке) в 90% случаев сочетаются с отдаленными метастазами.
- 2. Метастазы в регионарные лимфоузлы - предвестники диссеминации, лимфоузлы не служат барьерами на пути опухолевых клеток.
а). При метастазах в подмышечные лимфоузлы риск рецидива и отдаленных метастазов выше, даже если первичная опухоль и лимфоузлы полностью удалены.
б). Подмышечная лимфаденэктомия не снижает риск местного и системного рецидива и выживаемость.
в). Удаление окологрудинных лимфоузлов сопряжено со значительными осложнениями и не повышает выживаемость.
г). Удаление лимфоузлов, даже неизмененных, необходимо для поиска метастазов и оценки прогноза.
Смотрите также:
