Сердце: шум пансистолический (голосистолический)
Пансистолический (голосистолический) шум вызван кровотоком между двумя отделами сердца с большим градиентом давления, например между левым желудочком и левым предсердием при митральной недостаточности ( рис. 227.4 , А). Градиент давления возникает в самом начале систолы и сохраняется до конца изоволюмического расслабления левого желудочка, поэтому шум возникает вместе с I тоном , еще до изгнания крови в аорту, и заканчивается после II тона . Шум высокочастотный, форму он может иметь разную.
Пансистолический шум возникает также при трикуспидальной недостаточности , некоторых дефектах межжелудочковой перегородки , сбросе крови из аорты в легочную артерию ( открытый артериальный проток , дефект аортолегочной перегородки ).
Шум при митральной недостаточности и при дефекте межжелудочковой перегородки усиливается при физической нагрузке и ослабевает при вдыхании амилнитрита.
Шум трикуспидальной недостаточности , вызванной легочной гипертензией , также пансистолический и усиливается на вдохе.
Не всегда, однако, при митральной и трикуспидальной недостаточности имеется пансистолический шум: у многих здоровых людей при цветном допплеровском исследовании выявляются потоки регургитации, которые при самой тщательной аускультации сердца вообще не слышны.
Пансистолический шум начинается одновременно с I тоном и продолжается всю систолу ( рис. 34.1 , Б). Он почти всегда указывает на митральную недостаточность или трикуспидальную недостаточность либо на дефект межжелудочковой перегородки (дифференциальная диагностика - см. рис. 34.2 ).
При митральной недостаточности шум лучше всего выслушивается на верхушке и проводится в направлении струи регургитации . Например, при молотящей задней створке митрального клапана (результат разрыва хорд ) струя направлена вперед и вверх, поэтому шум распространяется на основание сердца . Если в таких случаях не исследовать пульс на сонных артериях, можно ошибочно поставить диагноз аортального стеноза . Наоборот, при молотящей передней створке струя направлена назад и шум проводится в подмышечную и межлопаточную области . Иногда струя направлена прямо в сторону позвоночника, тогда шум выслушивается на основании шеи .
Тяжелая митральная недостаточность сопровождается систолическим дрожанием , появлением негромкого III тона и коротким низкочастотным диастолическим шумом , который лучше всего выслушивается на левом боку.
Пансистолический шум трикуспидальной недостаточности обычно менее громкий (I-III) . Он выслушивается вдоль нижней трети левого края грудины и усиливается на вдохе . Шум сочетается с выраженными волнами V (или C-V ) венозного пульса, пульсацией печени и отеками . Среди причин трикуспидальной недостаточности наиболее частая - дилатация трикуспидального кольца: она возникает вследствие расширения правого желудочка при легочной гипертензии .
Еще одна причина пансистолического шума - дефект межжелудочковой перегородки . Громкость шума зависит от размеров дефекта: чем меньше дефект, тем громче шум. Обычно имеется систолическое дрожание вдоль средней трети левого края грудины . По сравнению с трикуспидальной недостаточностью шум при дефекте межжелудочковой перегородки более громкий, не усиливается на вдохе и не сопровождается характерными изменениями венозного пульса , пульсацией печени и отеками .
Смотрите также:
