Тромболитики
Фибринолиз начинается с выхода из эндотелиальных клеток тканевого активатора плазминогена или проурокиназы . Эти вещества преимущественно активируют плазминоген , связанный с фибрином . Благодаря этому фибринолиз в норме идет только в тромбах .
Хотя этот процесс начинается сразу же после повреждения сосуда, реканализация и растворение тромба могут занять 7-10 сут.
Дефекты фибринолиза могут предрасполагать как к кровотечениям , так и к повторным тромбозам .
Для растворения эмболов и тромбов используются как естественные активаторы фибринолиза , так и их производные ( рис. 119.1 , табл. 119.3 ). Их отличия - в разном сродстве к фибрину и в некоторых специфических осложнениях. Так, у многих людей есть антистрептококковые антитела, которые реагируют со стрептокиназой , снижая ее активность и вызывая пирогенные реакции .
Кровоточивость могут вызывать все тромболитики.
Алтеплаза , назаруплаза и некоторые другие препараты называются избирательными тромболитиками, так как преимущественно активируют плазминоген , связанный с фибрином . Теоретически они должны действовать только на тромбы, но в действительности разница в эффективности и токсичности избирательных и неизбирательных тромболитиков невелика. В то же время стрептокиназа примерно в десять раз дешевле эквивалентной дозы алтеплазы .
Важно помнить, что избирательные тромболитики всегда вызывают некоторый системный фибринолиз. Так, терапевтические дозы алтеплазы снижают уровень фибриногена примерно на 25%. Кроме того, все тромболитики могут вызывать кровоточивость, растворяя тромбы, образовавшиеся для остановки кровотечений. Поэтому системный тромболизис не рекомендуется проводить при недавно перенесенных операциях, а также при высоком риске внутричерепного кровоизлияния , кровотечениях из ЖКТ и тяжелой артериальной гипертонии .
Показания к тромболизису перечислены в табл. 119.4 .
При ТЭЛА тромболитики применяются уже больше 30 лет. Они показаны при массивной ТЭЛА с артериальной гипотонией , гипоксемией и перегрузкой правых отделов сердца. Кроме того, тромболитики используются у некоторых больных с эмболией артерий конечностей или окклюзией артерий конечностей, а также при протяженных тромбозах вен подвздошно-бедренного сегмента . Однако, хотя растворение венозных тромбов и ускоряется, неясно, уменьшается ли при этом число постфлебитических осложнений.
В то же время тромболизис отчетливо помогает при тромбозе подмышечной вены , когда антикоагулянты обычно бесполезны.
Местное введение тромболитиков используется для восстановления проходимости затромбированных венозных катетеров и артериовенозных шунтов.
Тромболизис, начатый в первые часы после инфаркта , уменьшает объем повреждения миокарда и летальность.
Механизмы действия и осложнения у всех тромболитиков сходны. Различия касаются доз и режимов введения.
Стрептокиназа и урокиназа - наиболее старые и хорошо изученные препараты.
Бактериальный фермент стрептокиназа - непрямой активатор плазминогена . Каждая молекула стрептокиназы связывает одну молекулу плазминогена крови с образованием комплекса, обладающего протеолитической активностью. Этот комплекс активирует другие молекулы плазминогена, которые и осуществляют тромболизис.
Урокиназа , образуемая эпителием почечных канальцев, имеет собственную протеолитическую активность и непосредственно активирует плазминоген .
Успех тромболизиса во многом определяется ранним началом лечения.
Насыщающая доза стрептокиназы составляет 250000 ME в/в, независимо от веса; ее вводят в течение 30 мин. Эту дозу иногда удваивают, так как у больного могут быть антистрептококковые антитела. Иногда возникают аллергические реакции: крапивница , реже сывороточная болезнь .
Насыщающая доза урокиназы (4400 МЕ/кг в/в) вводится в течение 10-30 мин.
Оба препарата вызывают интенсивный фибринолиз , проявляющийся падением уровня фибриногена , удлинением тромбинового времени и замедлением эуглобулинового лизиса (признак потребления плазминогена). Поддерживающие дозы вводятся в течение 24-72 ч.
Для стрептокиназы поддерживающая доза составляет 100000 МЕ/ч, а для урокиназы - 4400 МЕ/кг/ч. Затем введение тромболитиков прекращается и на 7-10 сут назначается гепарин (его можно вводить и вместе с тромболитиками).
Избирательные тромболитики ( алтеплаза , назаруплаза ) также вводятся в/в. Внутривенное введение 100 мг алтеплазы восстанавливает проходимость коронарных артерий у 75% больных. В последующие несколько дней больные получают гепарин .
Аналогичные результаты при подобном режиме введения дает и назаруплаза.
Смотрите также:
