Митральная недостаточность: физикальное исследование
АД обычно в норме; в тяжелых случаях пульс скорый . Бывает усиление волны A (при легочной гипертензии и синусовом ритме ) и усиление волны V (при выраженной трикуспидальной недостаточности ) венозного пульса.
Пальпация. На верхушке определяется систолическое дрожание , верхушечный толчок усилен и смещен влево ; пальпируется волна раннего диастолического наполнения . Сильно увеличенное левое предсердие может смещаться вперед и выбухать вдоль левого края грудины в систолу желудочков, напоминая разлитой систолический толчок. Из-за того что одновременно с усиленным сокращением левого желудочка резко расширяется левое предсердие , грудная клетка иногда совершает характерное качательное движение в такт сердечным сокращениям. При тяжелой легочной гипертензии появляется разлитой систолический толчок у левого края грудины и пальпируется легочный компонент II тона .
Аускультация. I тон ослаблен , заглушен систолическим шумом или отсутствует, громкий I тон исключает тяжелую митральную недостаточность. Из-за раннего закрытия аортального клапана при тяжелой митральной недостаточности возможно выраженное расщепление II тона . Щелчок открытия митрального клапана говорит о сопутствующем стенозе митрального клапана , но не исключает преобладания недостаточности. Резкое натяжение сосочковых мышц, хорд и створок в конце раннего диастолического наполнения (через 0,12-0,17 с после аортального компонента II тона ) вызывает низкочастотный III тон - при тяжелой митральной недостаточности он есть почти всегда. Сразу после III тона возможен короткий грубый диастолический шум , даже если нет митрального стеноза . При тяжелой острой митральной недостаточности часто появляется IV тон , а пресистолический шум говорит о выраженном сопутствующем стенозе митрального клапана ; последние два симптома возможны только при синусовом ритме . Главный симптом - систолический шум по меньшей мере III степени громкости , обычно он занимает всю систолу . Шум убывающий, при острой митральной недостаточности часто исчезает к концу систолы , когда давления в предсердии и желудочке выравниваются. Для дисфункции сосочковых мышц и пролапса митрального клапана характерен поздний систолический шум . Лучше всего шум слышен на верхушке, проводится обычно в подмышечную область. Однако при молотящей задней створке митрального клапана (например, из-за разрыва хорд) струя крови ударяется в стенку левого предсердия, прилежащую к корню аорты, и тогда систолический шум проводится на основание сердца , напоминая шум аортального стеноза . Шум при молотящей створке бывает урчащим, иногда - мелодичным. Шум при митральной недостаточности усиливается при изометрической физической нагрузке и ослабевает при пробе Вальсальвы .
При тяжелой митральной недостаточности не бывает хлопающего I тона и пресистолического шума , но если I тон ослаблен и нет щелчка открытия митрального клапана или он очень слабый, это указывает либо на митральную недостаточность , либо на выраженное обызвествление створок митрального клапана. Другой признак тяжелой митральной недостаточности - III тон на верхушке (тихий низкочастотный тон , следующий за щелчком открытия митрального клапана); надо, однако, отличать его от III тона из правых отделов сердца при тяжелой легочной гипертензии и правожелудочковой недостаточности . Дилатация правого желудочка приводит к тому, что он оказывается на верхушке (сердце поворачивается по часовой стрелке), создавая ложное впечатление о дилатации левого желудочка . При этом грубый диастолический шум и другие признаки митрального стеноза сглаживаются или даже исчезают, а на первый план выходит систолический шум трикуспидальной недостаточности , принимаемой за митральную недостаточность . Когда сердечный выброс сильно снижен , типичных признаков митрального стеноза, включая диастолический шум , может не быть, но при росте сердечного выброса они снова появляются.
Сопутствующий трикуспидальный стеноз также затрудняет диагностику митрального стеноза .
