Митральный стеноз: физикальное исследование
При тяжелом митральном стенозе бывает цианотичный румянец на щеках . При синусовом ритме и тяжелой легочной гипертензии или сопутствующем трикуспидальном стенозе усиление работы правого предсердия ведет к появлению высоких волн A венозного пульса. При мерцательной аритмии остается только систолическая волна C-V в систолу . АД нормальное или слегка снижено.
Пальпация. Выбухание у левого края грудины говорит об увеличении правого желудочка . Если сохранена подвижность створок митрального клапана, I тон может пальпироваться . При легочной гипертензии во втором и в третьем межреберьях слева от грудины обычно пальпируется легочный компонент II тона . Бывает диастолическое дрожание на верхушке, особенно в положении на левом боку .
Аускультация. I тон, как правило, громкий ( хлопающий ). Поскольку клапан не закрывается, пока есть трансмитральный градиент давления, I тон немного запаздывает , что ведет к удлинению интервала между зубцом Q на ЭКГ и I тоном на фонокардиограмме, особенно это заметно при тяжелом митральном стенозе. При легочной гипертензии усиливается легочный компонент II тона , интервал между ним и предшествующим аортальным компонентом уменьшается. В тяжелых случаях при сильном расширении легочной артерии возникает тон изгнания из правых отделов сердца . Щелчок открытия митрального клапана лучше слышен на выдохе на верхушке или чуть правее, он проводится вдоль левого края грудины и на основание сердца, возникает через 0,05-0,12 с после аортального компонента II тона , то есть сразу после легочного компонента. Чем тяжелее стеноз, тем раньше появляется щелчок, так как митральный клапан открывается после того, как давление в левом предсердии становится выше, чем в желудочке. Громкость I тона и щелчка открытия прямо пропорциональна подвижности передней створки митрального клапана. За щелчком открытия следует грубый низкочастотный диастолический шум , лучше всего он слышен на верхушке в положении на левом боку. Шум усиливается при физической нагрузке и уменьшается при пробе Вальсальвы . Чем продолжительнее шум, тем тяжелее стеноз. При синусовом ритме шум возобновляется или усиливается в систолу предсердий, так как она ускоряет кровоток через суженное отверстие. На верхушке и вдоль левого края грудины бывает тихий (I-II степени) систолический шум , и не всегда он вызван митральной недостаточностью.
Сопутствующие пороки. При тяжелой легочной гипертензии вдоль левого края грудины выслушивается пансистолический шум трикуспидальной недостаточности . Характерны его усиление на вдохе и ослабление при форсированном выдохе ( симптом Карвальо ) или пробе Вальсальвы . Такой шум надо отличать от шума митральной недостаточности (он лучше всего слышен на верхушке), поскольку лечение в этих случаях разное.
Важно не пропустить сопутствующую митральную недостаточность . При тяжелой митральной недостаточности не бывает хлопающего I тона и пресистолического шума , но если I тон ослаблен и нет щелчка открытия митрального клапана или он очень слабый, это указывает либо на митральную недостаточность , либо на выраженное обызвествление створок митрального клапана. Другой признак тяжелой митральной недостаточности - III тон на верхушке (тихий низкочастотный тон , следующий за щелчком открытия митрального клапана); надо, однако, отличать его от III тона из правых отделов сердца при тяжелой легочной гипертензии и правожелудочковой недостаточности . Дилатация правого желудочка приводит к тому, что он оказывается на верхушке (сердце поворачивается по часовой стрелке), создавая ложное впечатление о дилатации левого желудочка . При этом грубый диастолический шум и другие признаки митрального стеноза сглаживаются или даже исчезают, а на первый план выходит систолический шум трикуспидальной недостаточности , принимаемой за митральную недостаточность . Когда сердечный выброс сильно снижен , типичных признаков митрального стеноза, включая диастолический шум , может не быть, но при росте сердечного выброса они снова появляются.
Сопутствующий трикуспидальный стеноз также затрудняет диагностику митрального стеноза.
На фоне тяжелой легочной гипертензии отверстие легочного ствола расширяется, и возникает шум Грэма Стилла . Он напоминает шум аортальной недостаточности (которая бывает чаще, чем тяжелая недостаточность клапана легочной артерии ), но во втором межреберье справа от грудины обычно не слышен. После устранения митрального стеноза шум Грэма Стилла нередко исчезает.
(См. также гл. " Сердечно-сосудистая система: физикальное исследование ")
