Аутоиммунные гемолитические анемии: медикаментозное лечение
Внутривенное введение иммуноглобулинов в дозах 3-5 г/кг (т.е. вдвое-втрое превышающих таковые при ИТП !) достаточно эффективно и применимо у маленьких детей с нетяжело протекающей постинфекционной, или "поствакцинальной", АИГА с неполными тепловыми агглютининами. В остальных случаях основой лечения служат ГК . Стартовая доза преднизолона составляет 2 мг/кг в сутки. Такую дозу применяют до нормализации Hb, ретикулоцитоза и билирубина, но не менее месяца. Эффект начального лечения преднизолоном никогда не бывает моментальным: концентрация Hb начинает повышаться через 7-10 дней. В то же время при рецидивах гемолиза, когда гиперплазия эритроидного ростка костного мозга чрезвычайно выражена, подъем Hb может начаться очень быстро. Нормализация ретикулоцитоза всегда запаздывает по отношению к нормализации концентрации Hb. Если содержание Hb достигает нормальных величин, но ретикулоцитоз остается выраженным и проба Кумбса положительна, то говорят о компенсированном гемолизе. Полным ответом считают нормализацию Hb и ретикулоцитов. Полной гематологической ремиссией считают нормализацию Hb и ретикулоцитов при отрицательной пробе Кумбса. После нормализации содержания Hb и ретикулоцитов, сохраняющейся в течение по крайней мере 2 нед, можно приступать к снижению дозы преднизолона.
АИГА с неполными тепловыми агглютининами относят к стероид-зависимым синдромам , имеющим тенденцию к рецидивам начиная с определенной дозы препарата. Для преднизолона минимальная пороговая доза обычно составляет 10-20 мг/сут. Соответственно до 25-30 мг/сут дозу можно снижать достаточно быстро: по 5-10 мг/нед под контролем числа ретикулоцитов и концентрации эритроцитов. После этого дозу снижают на 1,25-2,50 мг/нед в зависимости от массы тела ребенка. Проба Кумбса часто остается положительной, несмотря на стойкий полный гематологический ответ, что не считают препятствием к снижению дозы и полной отмене преднизолона, однако больные с сохраняющейся положительной пробой Кумбса склонны к рецидивам гемолиза.
Если в течение 2-2,5 мес лечения преднизолоном в дозе 2 мг/кг в сутки не достигнуто полной нормализации Hb и числа ретикулоцитов или если ремиссия заболевания зависит от недопустимо высоких доз преднизолона, необходимо рассмотреть вопрос об альтернативном лечении. Весьма эффективный медикаментозный подход к лечению рефрактерных или стероидзависимых больных - лечение циклофосфамидом . Внутривенное введение 400 мг/м2 циклофосфамида с соответствующей дозой препарата Месна раз в 2-3 нед часто приводит к удивительно быстрому купированию гемолиза и нормализации Hb. Обычный курс лечения состоит из 3, максимум 4 введений и не вызывает ранних осложнений в виде нейтропении и геморрагического цистита. В то же время риск позднего канцерогенного действия циклофосфамида делает решение о его применении непростым, особенно для детей. Среди других иммуносупрессантов при АИГА с наибольшим успехом применяют азатиоприн .
Плазмаферез и иммуноадсорбция на колонках со стафилококковым протеином A могут оказать выраженный временный эффект, однако их необходимо сопровождать агрессивной иммуносупрессивной терапией, поскольку эти методы чреваты синдромом рикошета.
Спленэктомию, прежде прочно занимавшую место во второй линии терапии АИГА у детей, по вышеупомянутым причинам сегодня применяют реже. Тем не менее зачастую удаление селезенки - единственный метод, способный "обуздать" тяжелый гемолиз. Вопрос об удалении селезенки решают для каждого больного индивидуально. При выборе решения принимают во внимание:
- возраст больного;
- тяжесть гемолиза;
- доступность, стоимость и побочные явления медикаментозного лечения, необходимого для поддержания парциального или полного ответа.
Пароксизмальную холодовую гемоглобинурию (ПХГ) вызывают антитела класса IgG , связывающиеся с эритроцитами при низкой температуре и активирующие комплемент при температуре тела. Ранее ПХГ чаще всего ассоциировали с поздними стадиями врожденного сифилиса - формой, ныне почти не встречающейся. Сегодня наиболее частая - спорадическая, транзиторная форма ПХГ. У детей ПХГ чаще всего опосредована антителами анти-P-специфичности. Антитела при ПХГ реагируют с эритроцитами при охлаждении и вызывают острейший внутрисосудистый гемолиз с острой гемоглобинурией и поражением почек вплоть до острой почечной недостаточности (ОПН) . В клинической картине доминируют боли в животе , лихорадка , бледность с отхождением мочи цвета "вишневого сиропа" (по словам мам) и мочи цвета "розового портвейна" (по словам отцов). В моче, постоявшей на воздухе, образуются черные хлопья . Нередко развивается тромбоцитопения потребления , поэтому поначалу ПХГ иногда нелегко дифференцировать с гемолитико-уремическим синдромом . ПХГ - самоограниченный синдром, самостоятельно разрешающийся в течение нескольких недель/месяцев. Поскольку аутоантитела класса IgM секретируются В-лимфоцитами , не контролируемыми Т-лимфоцитами , при лечении ПХГ ГК неэффективны. Обычно для лечения ПХГ достаточно не допускать охлаждения ребенка и проводить грамотную инфузионную терапию во время гемолитического криз а. Переливаемую эритроцитарную массу необходимо подогреть до 37*С.
АИГА с полными холодовыми агглютининами (cold agglutinin disease) у детей встречаются гораздо реже других форм. У взрослых это заболевание обнаруживают нередко: эта форма либо вторична по отношению к лимфопролиферативным синдромам , гепатиту С , инфекционному мононуклеозу , либо идиопатическая. При идиопатической форме анемии, однако, также показано присутствие клональной экспансии популяции морфологически нормальных лимфоцитов, продуцирующих моноклональный IgM . В подавляющем большинстве случаев антитела направлены против углеводных детерминант комплекса I/i поверхности эритроцитов .
В 90% случаев антитела специфичны в отношении I, а в 10% - образуются антитела против i. Несмотря на то что при этой форме АИГА антитела реагируют с эритроцитами при низкой температуре и связывают комплемент , явный внутрисосудистый тромбоз является редкостью, а клиренс "сенсибилизированных" эритроцитов опосредуется C3d-рецепторами макрофагов печени и в меньшей степени - селезенки. Провокацией гемолитического криза часто служит переохлаждение: на прогулках в холодную погоду и на ветру, при купании и т.д. Гемолиз при болезни холодовых агглютининов часто носит подострый характер, без катастрофических падений концентрации Hb . Проба Кумбса при этой форме негативна в реакции с анти-IgG, но положительна в реакции с анти-C3d. Типична яркая спонтанная агглютинация эритроцитов на стекле. Лечение ГК , циклофосфамидом и интерфероном , а также спленэктомия недостаточно эффективны при АИГА с полными холодовыми агглютининами, и полные ремиссии редки. В связи с этим возникает необходимость поиска и внедрения новых методов медикаментозного, в первую очередь иммуносупрессивного, лечения АИГА.
Смотрите также:
