Тромбофилия: этиология и патогенез
Артериальные и внутрисердечные тромбы состоят преимущественно из тромбоцитов, соединенных фибриновыми мостиками, - белые тромбы. Артериальные тромбы преимущественно пристеночные. Важнейшие факторы формирования артериального тромба - врожденная или приобретенная аномалия сосудистой стенки и патологическая активация тромбоцитов. Наиболее частая аномалия - атеросклероз . Кроме него возможны врожденные нарушения развития сосудов , ангиоматозные образования , инфекционное поражение эндотелия , ятрогенные нарушения .
Венозные тромбы включают значительное количество эритроцитов и фибрина; они часто полностью обтурируют просвет сосуда. Основной механизм образования венозного тромба связан с повышением свертываемости крови и стазом .
В детском возрасте ведущее значение приобретает катетеризация вен для проведения вливаний.
Тромбозы у детей встречают гораздо реже, чем у взрослых. В первом полугодии жизни частота тромботических эпизодов составляет 5,1 на 100000 детей в год, а после 6 мес колеблется от 0,7 до 1,9 на 100000 детей в год. Венозные тромбозы у детей встречают примерно в 2 раза чаще артериальных.
Факторы патогенеза патологического тромбообразования бывают врожденные и приобретенные. Среди врожденных факторов выделяют наследственные, как правило, связанные с генетически обусловленным изменением активности различных белков гемостаза или повышением в крови концентрации веществ, обладающих протромботической активностью. Факторы тромбофилии, связанные с изменением активности белков гемостаза , в свою очередь, тоже можно подразделить на несколько групп:
- патологическое снижение активности антикоагулянтов;
- патологическое повышение активности прокоагулянтов;
- полиморфизм прокоагулянтов, защищающий их от воздействия ингибиторов.
Значение каждой группы факторов неодинаково: если роль факторов первой и второй категорий доказана, то факторы третьей категории, очевидно, менее значимы.
В третью группу факторов входят различные аномалии развития сосудов, существенно повышающие риск патологического тромбообразования, которые нельзя отнести к наследственным.
Приобретенные факторы разнообразны. У детей они редко становятся единственной причиной патологического тромбообразования, но часто служат "последней каплей", ведущей к тромбозу или эмболии . Среди приобретенных факторов у детей ведущее место занимают внутривенные катетеры.
Наследственные факторы риска тромбообразования у детей:
- дефицит антитромбина (АТ III) ;
- полиморфизм гена фактора V (фактор V Лейдена) ;
- полиморфизм гена протромбина ( однонуклеотидная замена G20210A );
- полиморфизм тромбоцитарного рецептора гликопротеина IIIa ;
- гипергомоцистеинемия (у детей, как правило, носит наследственный характер);
- талассемия (постспленэктомический тромбоз печеночных вен);
- серповидно-клеточная анемия .
Приобретенные факторы риска тромбообразования у детей:
- катетеризация вен, особенно длительное нахождение катетера в вене;
- повышение вязкости крови (полицитемия, потеря жидкости с уменьшением ОЦК);
- операция или травма;
- инфекция ( ВИЧ , ветряная оспа , гнойный тромбофлебит );
- аутоиммунные заболевания ( волчаночный антикоагулянт , антифосфолипидный синдром , сахарный диабет , болезнь Бехчета и др.);
- нефротический синдром (НС) ;
- врожденные пороки развития сердца и сосудов ;
- онкологические заболевания ;
- химиотерапия - аспарагиназа ( L-аспарагиназа ), преднизолон ;
- назначение концентратов протеина С .
Факторы, роль которых в развитии тромбозов неясна:
- высокий уровень активности фактора свертывания крови VIII , фактора свертывания крови XI , фактора свертывания крови XII , фактор Виллебранда (ФВ) , ингибитора активатора плазминогена ;
- дефицит фактора XII , дефицит кофактора гепарина II , дефицит плазминогена , дефицит активаторов плазминогена , дефицит тромбомодулина .
Важный фактор, учитываемый при риске патологического тромбообразования, - возраст пациента. У детей риск тромбообразования наиболее велик в неонатальном периоде. Считают, что у новорожденных повышен риск тромбообразования вследствие низкой фибринолитической активности естественных антикоагулянтов ( АТ III , протеин S и протеин С ) и относительно высокой активности факторов VIII и ФВ . Возможно, правильнее говорить о меньшей устойчивости гемостатического баланса , что связано с относительно низкой концентрацией многих белков гемостаза, ведущей к облегчению возникновения тромботических или геморрагических нарушений.
Возрастает риск развития тромботических осложнений у детей недоношенных или с задержкой внутриутробного развития.
Для возникновения тромбоза в детском возрасте необходимо взаимодействие целого ряда факторов. При изолированном факторе риска, как правило, тромбозы манифестируют во взрослом возрасте. Однако у пациентов с тяжелым дефицитом АТ III , протеина S(ПS) и протеина С (ПС) развитие тромбозов, спонтанных или спровоцированных минимальными воздействиями, возможно уже в раннем возрасте.
Среди приобретенных факторов риска тромбоза на первом месте у детей всех возрастов стоит катетеризация центральных вен . Этот фактор присутствует у 90% детей с тромбозами в возрасте до года и у 66% детей с тромбозами - старше года. Более того, дети с обширными тромбозами вследствие катетеризации центральных вен имеют серьезный риск длительно сохраняемых осложнений, включая посттромботический синдром . В большинстве случаев тромбозы, связанные с установкой катетеров, возникают в сердце и системе верхней полой вены. Система нижней полой вены может страдать при установке катетера в пупочную вену.
Смотрите также:
