Метаболический алкалоз у детей: лечение
Подходы к лечению метаболического алкалоза зависят от его тяжести и причины. При легком метаболическом алкалозе у детей ([НСО3-] меньше 32) часто удается обойтись без всяких вмешательств, хотя это зависит от конкретных условий. Легкий алкаюз, наблюдающийся при введении стабильных доз петлевых диуретиков ребенку с врожденным пороком сердца , лечения не требует. Однако при той же степени метаболического алкалоза, связанного с отсасыванием желудочного содержимого через назогастральный зонд, лечение может оказаться необходимым. На решение врача влияет и одновременное наличие дыхательных нарушений кислотно-основного состояния. При дыхательном ацидозе некоторое возрастание уровня бикарбоната отражает компенсаторную реакцию и поэтому большее значение имеет степень повышения рН, чем концентрации бикарбоната. Напротив, сочетание дыхательного алкалоза с метаболическим грозит тяжелой алкалемией и лечение показано даже при небольшом повышении уровня бикарбоната.
Умеренный или тяжелый метаболический алкалоз у детей, как правило, требует лечения. Наиболее эффективным подходом является воздействие на причину алкалоза. Иногда можно отказаться от отсасывания желудочного содержимого или назначить ингибиторы протонной помпы (H+,K+-АТФа-зы) , снижающие секрецию НСl. Дозы диуретиков (если они служат причиной метаболического алкалоза) следует по возможности снижать или вообще отказаться от их применения. В таких случаях помогают также калиевые добавки или использование калийсберегающих диуретиков . Последние не только снижают почечные потери калия , но и, блокируя действие альдостерона , уменьшают секрецию ионов водорода в дистальных отделах нефрона, усиливая тем самым экскрецию бикарбоната. Нередко отказаться от диуретиков невозможно, и поэтому добавки калия и калийсберегающих диуретиков приобретают основное терапевтическое значение. Иногда при тяжелом метаболическом алкалозе применяют ингибитор карбоангидразы ацетазоламид , который тормозит реабсорбцию бикарбоната в проксимальных канальцах, способствуя выведению больших его количеств с мочой. Больные нуждаются в тщательном наблюдении, так как ацетазоламид увеличивает также потери калия и жидкости с мочой, что может требовать снижения доз других диуретиков.
Метаболический алкалоз у многих детей относится к категории хлоридчувствительного алкалоза . В таких случаях его коррекция требует введения достаточного количества хлоридов натрия и калия для восполнения внутрисосудистого объема и дефицита калия. При гиповолемии , обусловленной диуретиками, восполнение внутрисосудистого объема может быть противопоказано. Возмещение желудочных потерь натрия и калия (при использовании назогастрального зонда) позволяет уменьшить или предотвратить метаболический алкалоз. В условиях достаточного внутрисосудистого объема и нормальной концентрации калия в крови почки быстро справляются с избытком бикарбоната.
При резистентном к хлориду метаболическом алкалозе , которому сопутствует повышение АД, восполнение внутрисосудистого объема противопоказано, поскольку это еще больше повышает давление и не устраняет алкалоз. В таких случаях лечение направлено на устранение выраженного эффекта альдостерона . При аденомах надпочечников показана хирургическая операция, при отравлении лакрицей следует прекратить ее прием, а при сужении почечных артерий необходимо восстановление почечного кровотока. При глюкокортикоидчувствительном гиперальдостеронизме , недостаточности 17альфа-гидроксилазы и недостаточности 11бета-гидроксилазы применяют глюкокортикоиды . Минералокортикоидный эффект кортизола и недостаточности 11бета-гидроксистероиддегидрогеназы можно ослабить спиронолактоном , который блокирует минералокортикоидные рецепторы. В отличие от этого, при синдроме Лиддла спиронолактон неэффективен; в таких случаях помогает триамтерен или амилорид , блокирующие конститутивно активированные натриевые каналы .
При синдроме Бартера и синдроме Гительмана назначают калиевые добавки и калийсберегающие диуретики . Детям с синдромом Гительмана часто необходимы и добавки магния , тогда как при тяжелом синдроме Бартера помогает индометацин .
Смотрите также:
