Недостаточность ацил-KoA-дегидрогеназы среднецепочечных жирных кислот
Недостаточность этого фермента - самая частая причина нарушения окисления жирных кислот. Для данной патологии характерен выраженный эффект основателя: большинство больных - потомки выходцев из северо-западной Европы, а 85-95% из них являются гомозиготами по частой миссенс-мутации - замене аденозина на гуанозин в положении кДНК 985 ( A985G ).
Клинические проявления. Обычно в первы 2-3 года жизни при голодании более 12-16 ч возникают острые приступы рвоты и сонливости , быстро переходящие в кому , или судороги и сердечно-легочная недостаточность . Печень несколько увеличена, в ней откладывается жир. В первые месяцы жизни приступы наблюдаются редко. Позднее вероятность их возникновения возрастает, так как ребенка перестают кормить по ночам, и чаще возникают обычные детские болезни, при которых он отказывается от еды . Приступы наблюдались и у новорожденных, которых по недосмотру поздно прикладывали к груди. Иногда недостаточность ацил-KoA-дегидрогеназы среднецепочечных жирных кислот впервые обнаруживается лишь в подростковом или зрелом возрасте. Таким образом, у больных даже в отсутствие симптомов существует опасность декомпенсации обмена веществ при длительном голодании.
Лабораторные исследования. Во время острого приступа обычно обнаруживают гипогликемию и несоответствующую ей низкую концентрацию кетоновых тел в плазме и моче ( гипокетозная гипогликемия ). В силу этого ацидемия выражена слабо или вообще отсутствует. Показатели печеночной функции изменены: повышена активность трансаминаз, содержание уратов, мочевины, аммиака, увеличены протромбиновое и частичное тромбопластиновое время. При биопсии печени находят микро- или макровезикулярные отложения триглицеридов . С помощью газовой хроматографии и масс-спсктроскопии в моче при голодании или обострениях болезни обнаруживают кетоновые тела в низкой концентрации и повышенное содержание среднецепочечных дикарбоновых кислот , образующихся при микросомном или пероксисомном омега-окислении жирных кислот. Уровень общего карнитина в плазме и тканях составляет 25-30% от нормы, а фракция эфиров карнитина увеличивается. Такой тип вторичного дефицита карнитина характерен почти для всех дефектов окисления жирных кислот и обусловлен конкуренцией между повышенным уровнем ацилкарнитина и транспортом свободного карнитина на плазматической мембране. Важное исключение из этого правила составляют случаи недостаточности транспортера карнитина , недостаточности карнитинпальмитоилтрансферазы-1 и недостаточности бета-гадрокси-бета-метилглутарил-KoA-синтазы .
Диагностическое значение имеет присутствие необычных метаболитов в плазме (октаноилкарнитина) и моче (конъюгатов глицина с гексаноатом и фенилпропионатом). Недостаточность ацил-KoA-дегидрогеназы среднецепочечных жирных кислот можно обнаружить в культуре фибробластов. Скрининг новорожденных с использованием масс-спектрометрии позволяет выявлять заболевание до появления симптомов: в каплях крови на фильтровальной бумаге определяется октаноилкарнитнн. В ряде случаев была выявлена частая мутация A985G , подтверждающая диагноз. Более редкая мутация ( G583A ) приводит к тяжелой недостаточности ацил-KoA-дегидрогеназы среднецепочечных жирных кислот и гипогликемии, обусловливая внезапную смерть новорожденного . У новорожденных с повышенным уровнем октаноилкарнитина была выявлена еще одна частая мутация T199C . Однако у больных с клиничеcкими проявлениями недостаточности ацил-KoA-дегидрогеназы среднецепочечных жирных кислот этот аллель отсутствовал. Не исключено, что такая мутация обусловливает легкую недостаточность фермента, которая клинически не проявляется.
Лечение. В остром состоянии для подавления липолиза следует как можно скорее ввести внутривенно 10% раствор глюкозы. В дальнейшем необходимо исключить длительные периоды голодания. Обычно это требует лишь соблюдения такого режима питания, при котором на сон приходится не больше 10-12 ч. Необходимость ограничения жиров в диете или добавления карнитина признается не всеми.
Прогноз. До 25% больных погибают во время первого приступа. В некоторых случаях остается постоянное нарушение мозговых функций. Для выживших больных прогноз хороший, поскольку при недостаточности ацил-Koa-дегидрогеназы среднецепочечных жирных кислот ни мышечная слабость, ни кардиомиопатия не развиваются. С возрастом переносимость голода увеличивается и риск острых приступов уменьшается. Почти 50% больных вообще не испытывают острых приступов заболевания. Поэтому важно обследовать братьев и сестер больного, чтобы выявить бессимптомных носителей болезни.
Смотрите также:
