Синдром Кушинга: этиология
Причиной синдрома Кушинга является чрезмерно высокий уровень кортизола или других глюкокортикоидов в крови. Этот синдром может быть как ятрогенным , так и обусловленным усиленной секрецией эндогенного кортизола, будь то в результате опухоли надпочечников или опухоли других тканей или гиперсекреции АКТГ гипофизом ( болезнь Кушинга ) ( табл. 167.1-1 ).
Синдром Кушинга в подавляющем числе случаев развивается вследствие длительного введения экзогенных глюкокортикоидов , особенно в больших дозах, применяемых при лечении лимфопролиферативных заболеваний . Диагноз обычно не представляет трудностей, но справиться с осложнениями такого лечения - гипергликемией , артериальной гипертонией , прибавкой массы теля , задержкой роста и остеопорозом - нелегко.
Эндогенный синдром Кушинга у детей чаще всего обусловлен функционирующей опухолью коры надпочечников . Такие опухоли обычно злокачественны , хотя встречаются и доброкачественные аденомы . Признакам избыточной секреции кортизола в этих случаях часто сопутствуют признаки гиперсекреции и других гормонов - андрогенов , эстрогенов и альдостерона .
Болезнь Кушинга , при которой из-за чрезмерной секреции АКТГ аденомой гипофиза развивается двусторонняя гиперплазия коры надпочечников , в грудном возрасте встречается крайне редко, но у детей старше 7 лет это наиболее распространенная причина эндогенного гиперкортицизма . Такие аденомы часто очень малы и не выявляются лучевыми методами. Их называют микроаденомами . Они состоят преимущественно из хромофобных клеток и нередко окрашиваются антителами к АКТГ и его предшественнику ПОМК .
АКТГ-зависимый синдром Кушинга , обусловленный эктопической секрецией АКТГ, у детей встречается редко, но может развиться при островковоклеnочном раке поджелудочной железы , нейробластоме или ганглионейробластоме , гемангиоперицитоме , опухоли Вильмса и карциноиде тимуса .
Особую форму АКТГ-независимого синдрома Кушинга представляет собой первичная пигментно-узелковая болезнь коры надпочечников . Она проявляется обычно у лиц моложе 20 лет и бывает либо изолированной, либо (чаще) ей сопутствуют другие признаки семейного заболевания. Небольших размеров надпочечники в этих случаях содержат множество характерных мелких (менее 4 мм в диаметре) пигментированных (черных) узелков. В них присутствуют крупные клетки, заполненные цитоплазмой и липофусцином . Между узелками кора надпочечников атрофирована. Эта патология надпочечников встречается как один из компонентов комплекса Карин , аутосомно-доминантного заболевания, включающего, кроме поражения надпочечников, лентиго и голубые родимые пятна на лице , миксомы сердца , миксомы кожи , опухоли гипофиза , опухоли щитовидной железы , опухоли яичек , а также пигментированные шванномы . Наблюдались и спорадические случаи комплекса Карин. Для этого заболевания характерен дефект генного локуса на хромосоме 2 (2р16) и дефект гена регуляторной субъединицы протеинкиназы A типа 1альфа ( хромосома 17 , 17q22-24 ).
Иногда АКТГ-независимый синдром Кушинга с узелковой гиперплазией коры надпочечников или аденомой коры надпочечников развивается при синдроме Мак-Кьюна-Олбрайта . Первые признаки появляются уже в грудном возрасте или несколько позднее. В основе этого синдрома лежит соматическая мутация гена, кодирующего белок Gsaльфа , что приводит к снижению его ГГФазной активности и конститутивной активации аденилатциклазы . При возникновении такой мутации в ткани коры надпочечников синтез кортизола и деление клеток коры ускоряются независимо от АКТГ. К другим тканям, где встречаются активирующие мутации, относятся кости (в которых развивается фиброзная дисплазия ), половые железы и щитовидная железы , а также гипофиз . Клинические проявления зависят от тканевой локализации дефекта.
Патология коры надпочечников (диффузная и узелковая гиперплазия коры надпочечников , аденомы и, в редких случаях, рак надпочечников ) может быть частью синдрома МЭН типа I , аутосомно-доминантного заболевания, при котором у гомозигот инактивироваи предполагаемый ген-супрессор опухолевого роста, расположенный на хромосоме 11 ( 11q13 ).
Смотрите также:
