Синдром Мак-Кьюна Олбрайта
Синдром Мак-Кьюна Олбрайта ( преждевременное половое развитие , фиброзная остеодисплазия и нарушения пигментации ).
Этот сиидром включает эндокринные нарушения в сочетании с пигментными пятнами на коже и фиброзной дисплазией костей . Раньше основным проявлением эндокринных нарушений у девочек считали именно преждевременное половое развитие, но в настоящее время выяснены также нарушения функций гипофиза , нарушения функций щитовидной железы и нарушения функций надпочечников . В основе автономной гиперфункции эндокринных желез при синдроме Мак-Кьюна Олбрайта лежит миссенс-мутация гена, кодирующего альфа-субъединицу Gs-белка , что стимулирует образование цАМФ и гипотетического онкопротеина - продукта гена gsp . Возникает ситуация, имитирующая постоянную активность рецепторов АКТГ , ТТГ , ФСГ и ЛГ , т.е. гормонов, реализующих свое действие через цАМФ. Соматическая мутация может возникать в клетках разных желез и тканей, и поэтому ее клинические проявления бывают различными.
Преждевременное половое развитие наблюдалось преимущественно у девочек ( рис. 152.4 ). Средний возраст его начала около 3 лет, но влагалищные кровотечения наблюдались даже у 4-месячной девочки, а вторичные половые признаки - у 6-месячной. Секреция ЛГ и ФСГ у маленьких девочек подавлена и не возрастает при стимуляции ГнРГ . Уровень эстрадиола бывает как нормальным, так и значительно повышенным (больше 900 нг/мл), часто изменяется циклически и может зависеть от размеров кист в яичниках. В гораздо более редких случаях преждевременного полового развития у мальчиков отмечается симметричное увеличение яичек, вслед за чем увеличивается половой член и возникает лобковое оволосение, как при нормальном половом развитии. При гистологическом исследовании яичек обнаруживаются крупные семенные канальцы без гиперплазии клеток Лейдига. Возможно, это было связано с тем, что биопсию выполняли на ранней стадии полового развития. Когда костный возраст достигает пубертатных значений, и у девочек, и у мальчиков начинается секреция гонадотропинов , появляется их реакция на ГнРГ. Начинают преобладать признаки истинного преждевременного полового развития. Менструации у девочек становятся более регулярными. Описаны случаи беременности.
Динамика полового развития у больных непостоянна. Функционирующие кисты яичника часто исчезают самопроизвольно, и их пункция или резекция показана лишь в исключительных случаях. Если секреция эстрадиола продолжается, то применяют средства, блокирующие последний этап биосинтеза эстрогенов, например ингибиторы ароматазы ( тестолактон , летрозол или анастрозол ), или антиэстрогены ( тамоксифен ), которые в той или иной степени ограничивают эффекты эстрогенов и тормозят созревание скелета. Однако применение этих средств с данной целью не получило одобрения FDA; тамоксифен может оказывать гепатотоксическое действие . Длительно действующие аналоги ГнРГ показаны лишь в случаях преобладания истинного преждевременного полового развития.
Другие проявления. Гипертиреоз , развивающийся при синдроме Мак-Кьюна-Олбрайта, отличается от диффузного токсического зоба . Он с равной частотой встречается у лиц обоего пола, а зоб в этих случаях многоузловой. Клинические признаки тиреотоксикоза у детей наблюдаются редко, но могут иметь место увеличение щитовидной железы , несколько повышенный уровень Т3 в сыворотке крови, сниженное содержание ТТГ и выявляемые при УЗИ нарушения структуры железы. Тиреоидэктомия показана лишь в исключительных случаях.
Еще до полового развития может проявиться синдром Кушинга , обусловленный двусторонней гиперплазией коры надпочечников . Уровень АКТГ снижается, а усиленную функцию коры надпочечников не удается подавить даже большими дозами дексаметазона . Лечение - двусторонняя адреналэктомия.
В редких случаях (с равной частотой у девочек и мальчиков) наблюдается повышение секреции ГР , которое приводит к гигантизму , акромегалии или ускорению роста даже в отсутствие признаков преждевременного полового развития. Уровень ГР в сыворотке крови повышен и еще более возрастает во время сна. Он увеличивается при введении тиролиберина и слабо отвечает на прием глюкозы внутрь. У большинства больных увеличена и концентрация пролактина в сыворотке крови, но опухоль гипофиза обнаруживается менее чем в 50% случаев. При гиперсекреции ГР применяют октреотид (длительно действующий аналог соматостатина ). Прогноз для жизни благоприятный, но возможны костные деформации , повторные переломы , а также сдавление черепных нервов .
Синдром Мак-Кьюна-Олбрайта диагностируется примерно в 20% случаев гигантизма.
Помимо патологии эндокринных желез часто возникает фосфатурия , обусловливающая рахит или остеомаляцию . Нарушения сердечно-сосудистой системы и функций печени нехарактерны, но могут служить причиной угрожающих жизни осложнений (например, холестаз у новорожденных ).
Соматотропиномы могут иметь место при синдроме Мак-Кьюна-Олбрайта, в основе которого лежат мутации, обусловливающие конститутивную активацию G-белков (мутации гена альфа-субъединицы Gsальфа-белков ).
Смотрите также:
