Физиологическая желтуха новорожденных: уровни неконъюгированного билирубина
В норме уровень неконъюгированного билирубина в сыворотке крови из пупочной вены не превышает 1-3 мг%, а суточный его прирост - 5 мг%. Желтуха становится видимой на 2-3-й сутки жизни. Максимального уровня неконъюгированный билирубин достигает на 2-4-е сутки и не превышает 5-6 мг%. На 5-7-е сутки он падает ниже 2 мг%. Отвечающая этим критериям желтуха расценивается как физиологическая, обусловленная прекращением фетального эритропоэза в сочетании с преходящей недостаточностью конъкнации билирубина в печени.
Уровень неконъюгированного билирубина более 12,9 мг% наблюдается у 6-7% доношенных новорожденных, более 15 мг% - у 3%. В число факторов риска гипербилирубинемии, обусловленной неконъюгированным билирубином, входят сахарный диабет у матери, принадлежность к некоторым этническим группам (китайцы, японцы, корейцы, индейцы), недоношенность , применение некоторых лекарственных средств ( витамин К3 , новобиоцин ), пребывание на большой высоте , полицитемия , мужской пол, трисомия 21 , подкожные кровоизлияния , кефалогематома , применение окситоцина для стимуляции родовой деятельности, естественное вскармливание , снижение массы тела ( обезвоживание , недостаточная калорийность), задержка опорожнения кишечника , выраженная физиологическая желтуха у детей от предыдущих родов. Приблизительно в 60% случаев высокого уровня непрямого билирубина при желтухе новорожденных имеются следующие факторы риска, исключительно грудное вскармливание , подкожные кровоизлияния , кефалогематома , принадлежносль к монгольской расе , возраст матери старше 25 лет . В отсутствие этих факторов уровень неконъюгированного билирубина редко превышает 12 мг%, в то время как при наличии нескольких факторов - часто. До нормы взрослых (1 мг%) уровень неконъюгированного билирубина у доношенных новорожденных снижается к 10-14-му дню жизни.
Прогнозировать гипербилирубинемию позволяет почасовой прирост уровня билирубина в первые 3 сут жизни ( рис. 42.8 ).
Стойкая гипербилирубинемия лосле 2 нед. жизни наблюдается при гемолитической желтухе , наследственном дефиците глюкуронилтрансферазы , желтухе, связанной с естественным вскармливанием , гипотиреозе , обструкции ЖКТ . Желтуха при стенозе привратника обусловлена голоданием , дефицитом печеночной уридиндифосфатглюкуронилтрансферазы , усилением энтерогепатического круговорота .
У недоношенных детей уровень неконъюгированного билирубина нарастает с той же скоростью, что и у доношенных, или несколько медленнее, но в течение более продолжительного времени, поэтому достигает более высоких цифр. Максимальным он бывает на 4-7-е сутки. Это объясняется более медленным созреванием механизма конъюгации и экскреции билирубина. Максимальный уровень (8-12 мг%) обычно не наблюдается до 5-7-х суток жизни. К 10-м суткам желтуха в большинстве случаев исчезает.
Как физиологическую выраженную желтуху у доношенных можно расценить только после исключения на основании анамнестических, клинических и лабораторных данных других известных причин гипербилирубинемии ( табл. 42.2 ). В целом это необходимо, если:
1) желтуха появилась в первые 24-36 ч жизни;
2) суточный прирост билирубина преьышает 5 мг%;
3) уровень билирубина у доношенного новорожденного (особенно в отсутствие факторов риска) превышает 12 мг%, а у недоношенного - 10-14 мг%,
4) желтуха держится после 10-14 дней жизни или уровень конъюгированного билирубина независимо от возраста превышает 2 мг%.
Кроме того, на физиопатологический характер желтухи указывают гемолитическая болезнь новорожденных у детей от предшествующих родов в семейном анамнезе, бледность , гепатоспленомегалия , неэффективность фототерапии , рвота , сонливость , ухудшение сосания , чрезмерная первоначальная потеря массы тела , эпизоды апноэ , брадикардия , отклонение от нормы других физиологических показателей (в том числе склонность к гипотермии ), обесцвеченный кал , темная окраска мочи и выявление в ней билирубина при лабораторном исследовании, симптомы билирубиновой энцефалопатии .
Смотрите также:
