Гормональные методы контрацепции
В настоящее время гормональные методы включают эстроген в комбинации с прогестином или один прогестин. Комбинация обоих гормонов предотвращает выброс ЛГ и, следовательно, тормозит овуляцию. Один прогестин способен предотвратить овуляцию, но это не надежно. Тем не менее прогестин воздействует на транспорт в маточной трубе и состав цервикальной слизи таким образом, что делает менее вероятными оплодотворение и имплантацию.
Комбинация оральных контрацептивов (ОК) . Принимаемые внутрь контрацептивы в настоящее время содержат 50, 35, 30 или 20 мг эстрогена в виде местранола или этинилэстрадиола и прогестин . Таблетка является самым надежным противозачаточным средством, и при идеальном применении возможность забеременеть находится в пределах 0,1%/год. При типичном применении 15-19-летними молодыми женщинами беременность достигает 18,1%. Введение экзогенных эстрогенов может приводить к ряду осложнений, из них самыми тяжелыми являются тромбофлебит , аденома печени , инфаркт миокарда и интолерантность к углеводам . У подростков эти осложнения бывают чрезвычайно редко. Даже у курящих подростков, принимающих таблетки, относительный риск инфаркта миокарда не превышает 2,0 и вероятность его развития гораздо меньше риска умереть от осложнений, связанных с беременностью. Благотворным свойством длительного воздействия эстрогенов является снижение риска доброкачественных новообразовании молочных желез , заболевания яичников и анемии .
Кратковременным эффектом ОК может быть тошнота и увеличение массы тела , что часто не устраивает подростков. Но они обычно преходящие, и их могут перевесить такие положительные эффекты, как сокращение продолжительности менструаций и облегчение дисменореи . Благодаря торможению овуляции или подавлению продукции простагландинов эндометрием, эстрогены способны предотвращать дисменорею. Первоначальное беспокойство юных подростков, что эстрогены могут подавлять костный рост, сейчас уменьшилось. Этого не происходит, либо потому что концентрация эстрогена в таблетке малa, тибо потому, что таблетки начинают принимать в то время, когда рост почти завершился. После прекращения использования противозачаточных таблеток у подростков чаще, чем у взростых женщин развивается аменорея , которая может продолжаться до 18 мес. Повышенный риск аменореи может быть связан не только с возрастом, но и с олигоменореей или малой массой тела (меньше 47 кг), которые были перед применением таблеток. Одни котрацептивы мотут усугублять, а другие уменьшать угревую сыпь . Побочный аффект новейших таблеток, содержащих неандрогенные прогестины, - снижение образования угрей и гирсутизма . Кроме того, содержащие эстроген средства благотворно действуют на сердечно-сосудистую систему подростков: у принимавших их молодых женщин был повышен по сравнению с контролем уровень защищающих сердце липопротеидов высокой плотности .
Противопоказанием к применению содержащих эстрогены противозачаточных таблеток язляются печеночноклеточная болезнь , мигрень , заболевание молочных желез , установленная или подозреваемая беременность, а также любые состояния, связанные с высокой свертываемостью крови (замена сердечного клапана , тромбофлебит , серповидноклеточная анемия ), поскольку эстрогены повышают уровень Фактора VIII и снижают продукцию антитромбина III . Следует взвешивать преимущества надежной контрацепции против риска беременности при таких хронических болезнях, как диабет , эпилепсия и серповидноклеточная анемия . Перед тем как прописывать противозачаточные таблетки, необходимо собрать анамнестические данные с особенным упором на указанные заболевания. В табл. 59.3 приведены возможные изменения различных лабораторных показателей у пациентов, принимающих противозачаточные таблетки.
Другие комбинированные методы. Ежемесячная инъекция комбинации 5 мкг эстрадиола ципионата и 25 мкг медроксипрогестерона ацетата (МРA/Е2С, Lunelle) обладает такой же эффективностью, как противозачаточные таблетки, но вводится 1 раз в месяц. Препарат должен вводить врач в первые 5 дней менструального цикла. Следующие дозы вводят через каждые (28 плюс-минус 5) дней (через 23-33 дня). Механизм действия и побочные эффекты такие же, как у ОК .
Трансдермальная терапевтическая система контрацепции (Евра) содержит этинилэстрадиол и норэлгестромин и накладывается внизу живота, на ягодицы или в верхней части тела. Пластыри носят непрерывно в течение недели и еженедельно меняют, а через 3 нед. удаляют на время менструации. Накладывать на грудь их не рекомендуется. Они менее эффективны у женщин с массой тела 80 кг или более. Побочным эффектом может быть раздражение кожи, кроме того, они могут случайно отклеиться. Первые исследования на взрослых женщин позволяют предположить, что трансдермальные пластыри лучше противозачаточных таблеток.
Вагинальное противозачаточное кольцо (Нова-Ринг) представляет собой эластичное прозрачное бесцветное кольцо диаметром около 5,3 см, которое пациентка сама вставляет во влагалище. Оно содержит этинилэстрадиол и этоногестрел и остается во влагалище в течение 3 нед., во время которых гормоны абсорбируются из кольца. Если кольцо случайно выпадет из влагалища, его нужно вставить обратно; однако, если оно оставалось вне влагалища больше 3 ч, следует воспользоваться запасным методом контрацепции.
Все эти методы имеют сходные противопоказания с противозачаточными таблетками (например, курение, сердечно-сосудистые болезни и др.)
Контрацептивы, содержащие только прогестины. Такие контрацептивы показаны подросткам, для которых применение эстрогенов потенциально опасно, например при болезни печени , имплантированных сердечных клапанах или повышенной свертываемости крови . Эти контрацептивы (мини-пили) менее надежно тормозят овуляцию, и возможность забеременеть при идеальном применении составляет 0,5%/год. Их использование подростками ограничено из-за необходимости принимать таблетки ежедневно, а также повышенной частоты аменореи и усиления кровотечения.
Инъекции прогестина , медроксипрогестерона ( Депо-Провера , ДМПА ) высоко эффективны в контролировании рождаемости, неудача обычно не превышает 0,3-0,4%. Препарат нужно вводить только 1 раз в 3 мес., его ановуляторное действие полностью обратимо; более того, прекращение менструации совпадает с их использованием. Наиболее частым побочным эффектом ДМПА является нарушение менструаций - либо аменорея, либо аномальное влагалищное кровотечение. У женщин, принимающих ДМПА, отмечалось увеличение массы тела и уменьшение плотности костей, но доказательства того, что единственной причиной этих изменений был протестин, находятся в стадии исследования. Влияние на плотность костей особенно важно в период отрочества, поскольку именно в этом возрасте происходит наиболее интенсивное уплотнение костей. Проведенные исследования показывают, что этот эффект обратим после прекрашения введения препарата. Тем не менее до дальнейших исследований не следует применять ДМПА подросткам с хронической болезнью почек , нарушением питания , хронической аменореей или прикованным к инралидному креслу. В то же время ДМПА особенно привлекателен для подростков с задержкой умственного развития или тех, кому в связи с хроническим заболеванием противопоказаны эстрогены.
Прогестагенный препарат длительного действия левоноргестрел ( Норплант ) состоит из 6 небольших силиконовых капсул, которые имплантируют подкожно. Действие контрацептива сохраняется в течение 5 лет. Из всех способов обратимого контроля рождаемости этот метод наиболее эффективен. Неудача в течение первого года использования у всех женщин составляет 0,0Э%, а в течение 5 лет - 0,9-1,1%. Отдельных данных о проценте неудач у женщин-подростков нет. Первоначально имплантаты применяли после родов для женщин-подростков, которые хорошо переносили этот препарат. По сравнению с ОК имплантатами подростки пользуются дольше и частота беременности в течение 1-2 лет ниже. Однако просьбы преждевременно удалить имплантат привели к меньшему их использованию подростками. Норплант II, одобренный FDA, состоит из 2 силиконовых капсул и имплантируется на З года. Его эффективность и безопасность сходны с таковыми Норпланта. Еще один 3 летний имплантат из одной силиконовой капсулы, содержащей 3-кетодегестрол , прошел клинические испытания в Соединенных Штатах и Европе. Данные об использовании этих препаратов у подростков отсутствуют.
Смотрите также:
