Антрациклиновая кардиомиопатия
Дилатационная кардиомиопатия - основное дозозависимое побочное действие антрациклинов ( доксорубицина , липосомного доксорубицина , даунорубицина и идарубицина ). Считается, что причиной поражения сердца служат следующие механизмы: образование свободных радикалов, которые повреждают клеточную мембрану вследствие перекисного окисления ее липидов; связывание препарата с кардиолипином и другими мембранными молекулами, в результате которого повреждается мембрана и нарушается транспорт ионов; избирательное подавление экспрессии генов в кардиомиоцитах .
I. Острое поражение сердца. Риск этого осложнения не зависит от общей дозы препарата. Клинические проявления следующие:
- Нарушения ритма сердца, особенно синусовая тахикардия , которые не влияют на риск необратимой кардиомиопатии.
- Изменения ЭКГ : неспецифические изменения сегмента ST и зубца Т.
- Перикардиальный выпот и плевральный выпот (через 1-2 сут).
- Бессимптомное снижение фракции выброса левого желудочка. После введения первой дозы антрациклинов может развиться обратимая сердечная недостаточность .
- Острый миоперикардит , который может привести к сердечной недостаточности.
- Внезапная смерть или инфаркт миокарда (редко).
II. Дилатационная кардиомиопатия . Риск этого осложнения зависит от общей дозы и метода введения препарата. В среднем сердечная недостаточность развивается у 3-4% больных, получавших доксорубицин . При общей дозе 300 мг/м2 сердечная недостаточность развивается у 1-2% больных, 400 мг/м2 - у 3-5%, 450 мг/м2 - у 5-8%, 500 мг/м2 - у 6-20%. При обследовании обнаруживают расширение камер сердца и, иногда, пристеночные тромбы. Данные гистологического исследования не специфичны: интерстициальный отек, вакуолизация цитоплазмы, дегенерация миофибрилл и деформация митохондрий. Клиническая картина - бессимптомная дисфункция левого желудочка и сердечная недостаточность , которая обычно развивается в течение 2 мес после введения последней дозы, иногда через 6 мес и даже через несколько лет.
ДИАГНОСТИКА. Жалобы, объективные симптомы и изменения на ЭКГ (снижение амплитуды комплекса QRS на 30%) не помогают, так как появляются слишком поздно.
- Биопсия миокарда - самый специфичный метод диагностики антрациклиновой кардиомиопатии, позволяющий поставить диагноз до развития сердечной недостаточности. Оценка с помощью полуколичественных методов показала прямую зависимость поражения сердца от общей дозы препарата. Биопсию миокарда можно проводить амбулаторно, однако с условием, что саму процедуру, а также гистологическое исследование будут проводить опытные специалисты.
- ЭхоКГ и равновесная изотопная вентрикулография - неинвазивные методы определения фракции выброса левого желудочка. Рекомендуется проводить эти исследования до начала лечения, особенно у больных из группы риска. ЭхоКГ рекомендуется повторять, когда общая доза составит 300 мг/м2, 450 мг/м2 и затем после каждого прироста на 100 мг/м2.
ПРОФИЛАКТИКА:
- Скорость инфузии. Кардиотоксичность зависит от максимальной сывороточной концентрации доксорубицина . При введении препарата раз в неделю (20 мг/м) риск поражения сердца меньше, чем при введении раз в месяц (60 мг/м2). При непрерывной инфузии через центральный венозный катетер в течение 24-96 ч препарат менее токсичен, чем при струйном введении. При непрерывной инфузии общие дозы, даже значительно превышающие 500 мг/м2, удавалось вводить без существенного кардиотоксического действия.
- Липосомные антрациклины эффективны при различных злокачественных новообразованиях (в частности при раке яичников , раке молочной железы , саркоме Капоши ) и могут использоваться для снижения риска кардиотоксичности. В одном исследовании биопсия миокарда показала, что липосомные препараты меньше повреждают миокард, чем нелипосомные.
- Дексразоксан - кардиопротектор, снижающий частоту и тяжесть антрациклиновой кардиомиопатии у больных, получивших более 300 мг/м2 доксорубицина. Дексразоксан назначают женщинам с метастазами рака молочной железы, получившим более 300 мг/м2 доксорубицина, которым показано продолжение лечения.
РЕКОМЕНДАЦИИ:
- Необходимо выявлять больных с риском поражения сердца. К факторам риска относятся: возраст старше 70 лет; болезни сердца и артериальная гипертония; облучение грудной клетки или средостения в анамнезе (особенно в дозе более 40 Гр); сопутствующее лечение циклофосфамидом или митомицином .
- Следует ограничивать общую дозу доксорубицина (не более 450-500 мг/м2).
- Можно перейти на в/в инфузии препарата или введение раз в неделю.
- Если имеется хотя бы один из перечисленных выше факторов риска, нужно определить фракцию выброса левого желудочка до лечения, а затем повторять исследование после прироста общей дозы доксорубицина на каждые 100 мг/м2. При фракции выброса менее 45% или ее снижении на 10% по сравнению с предыдущим исследованием препарат отменяют.
- По возможности при снижении фракции выброса проводят биопсию миокарда.
- Препарат нужно сразу отменить при появлении необъяснимой тахикардии, кашля, одышки или III тона сердца. Нередко сердечная недостаточность поддается лечению, однако у многих больных оказывается неизлечимой.
Смотрите также:
