Лечение ОМЛ: индукционная химиотерапия
Ремиссия при ОМЛ достигается интенсивной химиотерапией, приводящей к тяжелой аплазии костного мозга (примерно к 12-м суткам лечения). Обычно применяют цитарабин в сочетании с антрациклинами . Дозы цитарабина колеблются от 100 мг/м2 до 6 г/м , но преимущество больших доз не доказано. Эффективность эквивалентных доз даунорубицина , идарубицина и митоксантрона примерно одинакова, но при исходном лейкоцитозе идарубицин чаще вызывает ремиссии. Чаще всего применяют следующие схемы: цитарабин, 100 мг/м2/сут в/в путем непрерывной инфузии в течение 7 сут, и идарубицин, 12 мг/м2 (или даунорубицин, 45 мг/м2, или митоксантрон, 12 мг/м2) в/в струйно с 1-х по 3-й сутки. Если после первого курса химиотерапии в крови или костном мозге сохраняется бластоз , а лечение переносилось удовлетворительно, можно провести еще 1-2 таких же курса. Хорошее вспомогательное лечение позволяет добиться полной ремиссии у 60- 75% больных, обычно через месяц от начала лечения. Более 95% полных ремиссий достигается после 1-2 курсов индукционной химиотерапии.
Осложнения индукционной терапии:
- Синдром распада опухоли проявляется гиперурикемией , гиперфосфатемией , гипокальциемией и гиперкалиемией . Всем больным острыми лейкозами за 12-48 ч до начала химиотерапии назначают аллопуринол , 300-600 мг/сут.
- Поражение сердца. Терапия антрациклинами может сопровождаться изменениями на ЭКГ , аритмиями и сердечной недостаточностью . До назначения антрациклинов всем больным следует проводить изотопную вентрикулографию или ЭхоКГ.
- Некроз тканей. Антрациклины обладают сильным кожно-нарывным действием и при попадании в ткани вызывают тяжелый некроз. Их следует вводить через центральный венозный катетер (желательно через катетер Хикмана), предварительно убедившись в его правильной установке и проходимости.
- Угнетение кроветворения с панцитопенией вызывается как самой болезнью, так и ее лечением. Оно проявляется кровоточивостью и инфекциями. До достижения ремиссии и восстановления кроветворения больные нуждаются в переливаниях компонентов крови.
- Тошнота и рвота . Эффективны противорвотные средства . Цитарабин оказывает значительно меньшее рвотное действие, чем антрациклины . Обычно перед введением антрациклинов назначают блокаторы серотониновых рецепторов ( ондансетрон , доласетрон или гранисетрон ) в сочетании с дексаметазоном (10 мг/сут внутрь).
- Алопеция обычно обратима.
- Побочные действия высоких доз цитарабина . Высокие дозы цитарабина (3 г/м2 в/в путем трехчасовой инфузии) могут вызвать желудочно-кишечные нарушения , мозжечковые расстройства , нарушения зрения , особенно у больных старше 60 лет. Эти осложнения встречаются реже при снижении дозы (до 1,5 г/м2) или уменьшении скорости инфузии (100-400 мг/м2/ч).
Осложнения индукционной терапии у пожилых:
- Лечение больных старше 65 лет остается предметом споров. Ряд авторов полагают, что интенсивная химиотерапия вызывает ремиссии с той же частотой, что и у молодых больных, но это мнение разделяют не все. Пожилые хуже переносят побочные эффекты индукционной химиотерапии. Так, при угнетении кроветворения на фоне интенсивной химиотерапии умирают около 30% больных. Кроме того, острому лейкозу у пожилых часто предшествует миелодиспластический синдром , что значительно ухудшает прогноз.
- По сравнению со стандартной индукционной химиотерапией менее интенсивное лечение - снижение доз, в частности цитарабина (10 мг/м2/сут п/к), применение препаратов для приема внутрь ( гидроксимочевина , этопозид ) - слабее угнетает кроветворение, реже приводит к смерти в раннем периоде и позволяет лечить в амбулаторных условиях. Для многих пожилых больных ОМЛ, находящихся в тяжелом состоянии, меньшим злом может оказаться симптоматическое лечение.
- Еще две схемы, используемые у пожилых больных при хорошем общем состоянии:
1) цитарабин , 100 мг/м2/сут в/в путем непрерывной инфузии в течение 5 сут, и идарубицин , 12 мг/м2 в/в однократно;
2) цитарабин , 100 мг/м2 в/в струйно или п/к 2 раза в сутки в течение 5 сут, и митоксантрон , 10 мг/м: в/в однократно.
Смотрите также:
