Нейробластома у детей
I. Этиология и распростаненность. Нейробластома - самая частая опухоль у новорожденных и грудных детей. После 14 лет она возникает редко. Около 40% случаев приходится на первый год жизни, 35% - на 1-2 года, 25% - на более поздний возраст. Описано несколько семейных случаев.
II. Патологическая анатомия и течение. Нейробластома чаще других опухолей подвергается спонтанной регрессии.
Морфология. Нейробластома сильно напоминает симпатические ганглии эмбриона, есть также сходство с ганглионевромой и феохромоцитомой . Клетки опухоли образуют розетки и псевдорозетки (опухолевые клетки, окружающие кровеносные сосуды), зрелые ганглиозные клетки и незрелые хромаффинные клетки. Электронная микроскопия выявляет в них характерные отростки, содержащие плотные гранулы, вероятно, с катехоламинами. Наименее дифференцированный вариант нейробластомы включает мелкие округлые клетки со скудной цитоплазмой. Ганглионеврома состоит из более крупных и зрелых ганглиозных клеток с более выраженной цитоплазмой.
Для агрессивной нейробластомы характерна амплификация гена MYCN (N-myc) , дополнительные копии которого содержатся в равномерно окрашиваемых участках обычных хромосом и в двойных микрохромосомах. Для выявления амплификации используют флюоресцентную гибридизацию in situ и блоттинг по Саузерну.
Локализация. В 40% случаев опухоль исходит из надпочечника, распространяясь на брюшную полость. Опухоль паравертебрального ганглия может находиться в грудной или брюшной полости, иногда она проникает в межпозвоночное отверстие и растет в виде песочных часов, сдавливая спинной мозг.
Метастазы. К моменту выявления у нейробластомы обычно уже имеются множественные метастазы. Чаще всего поражаются кости, костный мозг, печень, кожа и лимфоузлы.
III. Диагностика.
Жалобы. Увеличение живота , боль в животе и боль костях , плохой аппетит , дурнота , лихорадка , понос .
Симптомы. Опухоль в животе , гепатомегалия , артериальная гипертония , синдром Горнера , подкожные узелки (особенно у детей до года), экзофтальм и симптом очков (при поражении глазницы).
Обследование:
- Общий и биохимический анализы крови.
- Анализ мочи на катехоламины и их метаболиты, включая ванилилминдальную и гомованилиновую кислоты.
- Рентгенография грудной клетки и живота.
- УЗИ брюшной полости и почек, затем КТ грудной клетки и живота.
- Сцинтиграфия костей.
- Стернальная пункция и трепанобиопсия подвздошной кости для поиска опухолевых клеток.
- Сцинтиграфия с мета-131-бензилгуанидином (он накапливается в клетках нейробластомы и феохромоцитомы).
- Определение амплификации гена MYCN .
IV. Определение стадии и прогноз.
Классификация стадий:
Стадия I - Локализованная опухоль, которая может быть полностью удалена.
Стадия II - Местнораспространенная опухоль без перехода срединной линии.
Стадия III - Опухоль с переходом срединной линии.
Стадия IV - Метастазирующая опухоль.
Стадия IVS - Первичная опухоль I или II стадии с метастазами в печень, кожу и костный мозг без рентгенологических признаков поражения костей (обычно в первые месяцы жизни).
Выживаемость и прогностические факторы. Прогноз зависит от возраста ребенка и стадии:
- Возраст. Наилучший прогноз наблюдается при врожденной нейробластоме , даже при множественных метастазах; в этих случаях чаще всего бывает спонтанная регрессия. В возрасте 1-5 лет прогноз хуже, чем у детей до года или старше 5 лет.
- Стадия. На поздних стадиях, кроме IVS, прогноз неблагоприятный. При I и II стадиях двухлетняя выживаемость превышает 80%, при IVS стадии она достигает 90%, при IV стадии - менее 30%. Амплификация гена MYCN при III и IV стадиях ухудшает прогноз.
- Соотношение уровней ванилилминдальной и гомованилиновой кислот в моче - косвенный показатель активности дофамин-бета-гидроксилазы . Отсутствие в опухоли этого фермента (соотношение менее 1,5) сопряжено с неблагоприятным прогнозом.
Лечение:
- Операция - основной метод лечения на I стадии. При метастазирующих опухолях необходима биопсия или иссечение первичной опухоли для исследования гена MYCN. Удаление опухоли обычно откладывают до окончания химиотерапии, но иногда ее проводят уже на первом этапе.
- Лучевая терапия в сочетании с химиотерапией проводится при массивных опухолях и перед трансплантацией костного мозга.
- Химиотерапия, остаточная опухоль. Интенсивная химиотерапия ( доксорубицин , циклофосфамид , этопозид и цисплатин ) в сочетании с операцией и трансплантацией костного мозга повышает выживаемость при III и IV стадиях.
- Врожденные опухоли, особенно при стадии IVS, не лечат с помощью химиотерапии, если нет выраженных симптомов.
- Аутотрансплантация костного мозга после химио- и лучевой терапии, по-видимому, повышает выживаемость при поздних стадиях.
Смотрите также:
