Немелкоклеточный рак легкого: лечение, стадии I и II
1. Операция. Хирургическое удаление опухоли - оптимальный метод лечения для больных немелкоклеточным раком I и II стадий ( табл. 8.1 ), способных перенести операцию. Объем операции зависит от использованных хирургом критериев подбора больных, распространенности опухоли и функции легких.
Для оценки прогноза и результатов лечения во время операции обязательна биопсия лимфоузлов средостения (их разделяют на 13 групп). Хотя лимфоузлы средостения на стороне опухоли (N2, табл. 7.1 ) технически удалимы, их вовлечение говорит о стадии IIIA ( табл. 8.1 ) и резко ухудшает прогноз. Исключение составляет поражение лишь одной группы лимфоузлов.
Частичное удаление опухоли, как правило, не показано.
Лобэктомия - предпочтительный объем операции при достаточной функции легких. Меньший объем (сегментэктомия) сопряжен с достоверным повышенным риском местного рецидива и сокращением безрецидивного периода.
Билобэктомия, пневмонэктомия и бронхопластические операции с удалением лимфоузлов средостения или без удаления используются в остальных случаях.
Торакоскопические операции находят все большее применение. Торакоскопия имеет большое значение в диагностике рака легкого и лечении доброкачественных процессов, но в лечении рака легкого она пока остается экспериментальным методом.
Летальность. Поданным кооперированного исследования, летальность в течение 30 сут после пневмонэктомии составляет 7,7%, после лобэктомии - 3,3%, после сегментэктомии и краевой резекции легкого - 1,4%. Достоверными факторами риска были пожилой возраст, похудание, сопутствующие заболевания, снижение ОФВ , и больший объем операции.
2. Периферический рак верхней доли легкого (рак Панкоста) . Традиционно при стадии IIB (T3N0M0; табл. 7.1 , табл. 8.1 ) проводили лучевую терапию и затем удаляли первичную опухоль с резекцией грудной стенки. Согласно крупному американскому испытанию, химио- и лучевая терапия с последующей операцией позволяют повысить медиану выживаемости до 37 мес и пятилетнюю выживаемость - до 42%, что намного лучше результатов в исторической контрольной группе, получавшей перед операцией лишь лучевую терапию. Поскольку такие опухоли сравнительно редки и других испытаний не предвидится, описанную тактику можно считать стандартной.
3. Адъювантная химиотерапия. У большинства больных в течение 3 лет после радикальной операции развивается рецидив, ведущий к смерти. В ранних работах адъювантная химиотерапия не повышала выживаемость, но они были плохо спланированы или использовали малоэффективные схемы.
В нескольких крупных испытаниях сравнивали адъювантную химиотерапию на основе препаратов платины с наблюдением. Международное испытание адъювантной терапии при раке легкого (IALT) показало увеличение пятилетней выживаемости на 4,1% при химиотерапии на основе препаратов платины. Несмотря на использование различных схем и преждевременное закрытие, эта работа стала крупнейшим клиническим испытанием по химиотерапии рака легкого. Результаты IALT были подтверждены испытаниями JBR-10 и CALGB-9633 , в которых винорельбин в сочетании с цисплатином и паклитаксел в сочетании с карбоплатином повышали пятилетнюю выживаемость на 12-15%. Кроме того, опубликованы данные еще одного испытания (ANITA), показавшего увеличение пятилетней выживаемости на 8% при адъювантной химиотерапии винорельбином и цисплатином. Таким образом, адъювантная химиотерапия на основе препаратов платины стала стандартным лечением немелкоклеточного рака легкого. Другим подходом может быть неоадъювантная химиотерапия.
4. Адъювантная лучевая терапия часто назначалась при I-III стадиях и достоверно снижала риск местного рецидива. Однако, как показал недавний метаанализ, облучение может вести к снижению выживаемости. Таким образом, при радикальной операции адъювантная лучевая терапия не показана.
5. Радикальная лучевая терапия показана при операбельной опухоли у больных, не способных перенести операцию. Пятилетняя выживаемость составляет около 20%, в зависимости от размеров опухоли и сопутствующих заболеваний. При небольших опухолях полная ремиссия достигается в 25-50% случаев. Возможно сочетание химио- и лучевой терапии, особенно при метастазах в лимфоузлы N1, когда результаты одного облучения неудовлетворительны.
Смотрите также:
