Острый респираторный дистресс-синдром взрослых: лечение
Лечение ОРДСВ:
- постоянная контролируемая кислородотерапия;
- антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры;
- глюкокортикоиды ( преднизолон , метилпреднизолон , гидрокортизон);
- нестероидные противовоспалительные препараты - НПВП ( диклофенак );
- антикоагулянты прямого действия ( гепарин натрия и его аналоги);
- нитраты ( нитроглицерин ) и периферические вазодилататоры ( нитропруссид натрия );
- кардиотоники ( допамин , добутамин );
- диуретики ( фуросемид , этакриновая кислота , спиронолактон );
- эмульсия сурфактанта для ингаляций ( сурфактант-BL и сурфактант-HL );
- антигистаминные препараты ( хлоропирамин , прометазин );
- анальгетические препараты ( морфин , тримеперидин , лорноксикам );
- антиоксиданты ;
- сердечные гликозиды ( строфантин-К , ландыша гликозид и др.) при отсутствии противопоказаний;
- ИВЛ с созданием положительного давления в конце выдоха при необходимости.
Кислородотерапию необходимо начинать сразу после появления признаков острой дыхательной недостаточности . Подачу кислорода осуществляют через назотрахеальный катетер или маску под контролем пульсоксиметрии и газового состава крови. Концентрация кислорода во вдыхаемой смеси может быть увеличена с 50 до 90% на высоте развития ОРДСВ на короткий промежуток времени для повышения рО2 в артериальной крови выше 60 мм рт.ст.
Антибактериальную терапию препаратами широкого спектра действия часто назначают эмпирически, не дожидаясь результатов бактериального исследования.
При лечении ОРДСВ широко применяют глюкокортикоиды , которые уменьшают отек, связанный с повреждением легких, обладают противошоковым эффектом, уменьшают тонус сосудов сопротивления и увеличивают тонус емкостных сосудов, снижают продукцию гистамина. Целесообразно также применять НПВП и антигистаминные препараты , которые блокируют накопление продуктов распада фибриногена и уменьшают сосудистую проницаемость.
Для предупреждения прогрессирования внутрисосудистого свертывания и тромбообразования применяют антикоагулянты .
При развитии ОРДСВ с целью уменьшения выраженности или купирования отека легких назначают внутривенные и пероральные диуретики . Предпочтение следует отдать фуросемиду (обладает сосудорасширяющим действием на вены и уменьшает застой в легких).
Нитраты и периферические вазодилататоры способствуют разгрузке малого круга кровообращения . Нитроглицерин и нитропруссид натрия при ОРДСВ применяют в виде инфузий, препараты воздействуют на легочные сосуды, снижают периферическое сопротивление, увеличивают сердечный выброс и усиливают действие диуретиков.
Адреномиметики , обладающие выраженным кардиотоническим и инотропным действием ( допамин , добутамин ), используют в комплексной инфузионной интенсивной терапии при низком сердечном выбросе, артериальной гипотонии. Для улучшения метаболизма миокарда и микроциркуляции, особенно у пациентов с ишемической болезнью сердца , применяют фосфокреатин .
Морфин обеспечивает не только обезболивающий и седативный эффект, но и снижает венозный тонус и перераспределяет кровоток, улучшая кровоснабжение периферических отделов.
Интерстициальный и альвеолярный отек легких неминуемо приводит к повреждению легочного сурфактанта. Это сопровождается увеличением поверхностного натяжения и пропотеванием жидкости в альвеолы, поэтому при ОРДСВ необходимо как можно раньше назначать ингаляции 3% эмульсии сурфактанта-BL в виде инстилляций и с помощью механических ингаляторов. Недопустимо применение ультразвукового ингалятора, так как сурфактант разрушается при обработке эмульсии ультразвуком.
Прогрессирование ОРДСВ с тяжелой дыхательной недостаточностью - показание для перевода больных на искусственную вентиляцию легких в режиме создания положительного давления в конце выдоха (ПДКВ). Режим рекомендуют для поддержании рО2 более 60 мм рт.ст. при F102 равном или меньше 0,6.
Применение ПДКВ при ИВЛ позволяет добиться вентиляции коллабированных альвеол, увеличения функциональной остаточной емкости и растяжимости легких, уменьшения шунтирования и улучшения оксигенации крови. Применение ПДКВ с малым давлением (менее 12 см вод.ст.) позволяет предотвратить разрушение сурфактанта и повреждение легочной ткани от местного воздействия кислорода. ПДКВ, превышающее величину легочного сопротивления, способствует блокированию кровотока и уменьшению сердечного выброса, может ухудшить оксигенацию тканей и увеличить степень выраженности отека легких.
Для того чтобы уменьшить вероятность ятрогенного повреждения легких при ИВЛ, можно рекомендовать использование серво-вентиляторов с контролируемым давлением. Это предотвращает риск перерастяжения легких, обеспечивая малые дыхательные объемы и инвертированное соотношение вдоха к выдоху во время ИВЛ у пациентов с ОРДСВ.
Смотрите также:
