Карциноид: диагностика
Диагностическая тактика во многом зависит от свойств карциноида. Если карциноид гормонально неактивен, то есть не проявляется карциноидным синдромом , больной на момент обращения страдает от осложнений, вызванных ростом самой опухоли. Это могут быть боль в животе или болезненность в животе при пальпации , тошнота , недомогание , похудание , кишечная непроходимость , обструкция желчных путей , желудочно-кишечное кровотечение .
В зависимости от локализации опухоли и наличия метастазов ее удается обнаружить путем эндоскопии, рентгеноконтрастного исследования ЖКТ или КТ. Рентгеноконтрастное исследование должно охватывать всю тонкую кишку, для чего можно воспользоваться быстрым введением контраста в тощую кишку через назогастральный зонд. Однако о природе опухоли обычно ничего нельзя сказать до ее хирургического иссечения или биопсии печени.
Обследование больных с карциноидным синдромом начинается с подтверждения избыточной секреции серотонина . Как показано на рис. 95.2 , секретируемый опухолью серотонин превращается в крови в 5-гидроксииндолуксусную кислоту , которая экскретируется почками. При карциноидном синдроме обычно повышены содержание серотонина в плазме и в тромбоцитах и содержание 5-гидроксииндолуксусной кислоты в моче. Прежде всего измеряют суточную экскрецию 5-гидроксииндолуксусной кислоты: примерно у 75% больных она превышает 80 мкмоль/сут (15 мг/сут). Специфичность исследования достигает 100%, если перед ним отменить лекарственные средства и исключить из рациона вещества и продукты, повышающие уровень 5-гидроксииндолуксусной кислоты ( гвайфенезин , парацетамол , бананы , ананасы , киви , грецкие орехи , сливы , орехи-пекан , авокадо ). Аспирин и леводофа , напротив, понижают уровень 5-гидроксииндолуксусной кислоты; на фоне приема этих препаратов результаты могут оказаться ложноотрицательными. Если уровень 5-гидроксииндолуксусной кислоты нормальный, диагноз подтверждается повышенным содержанием серотонина в плазме и в тромбоцитах.
Диагностические критерии:
- Гормонально-неактивный карциноид . Проявления карциноидного синдрома отсутствуют. Симптомы обусловлены прямым воздействием опухоли на ЖКТ и включают боль в животе , болезненность при пальпации, тошноту , недомогание , потерю веса , кишечную непроходимость , обструкцию желчных путей , желудочно-кишечное кровотечение . Диагноз устанавливают путем эндоскопии, рентгенологического исследования или КТ, а также с помощью биопсии и гистологического исследования.
- Гормонально-активный карциноид . У больных с карциноидным синдромом измеряют суточную экскрецию метаболита серотонина - 5-гидроксииндолуксусной кислоты . Диагноз карциноида не вызывает сомнений, если экскреция 5-гидроксииндолуксусной кислоты у больного без нарушений всасывания в кишечнике превышает 9 мг/сут, а у больного с нарушениями всасывания - 30 мг/сут.
Гормонально-неактивные опухоли составляют большинство карциноидов. Их проявлениями бывают аппендицит , кишечная непроходимость или увеличенная и болезненная из-за метастазов печень .
Гормонально-активные опухоли вызывают карциноидный синдром :
- Симптомы. Возникают приливы , бронхоспазм , приступы артериальной гипотонии , дурноты , поноса (в различных сочетаниях). Приступы могут быть спонтанными или возникать при физической и эмоциональной нагрузке, употреблении алкоголя, еде, а также грубой пальпации печени, пораженной метастазами.
- Сердечная недостаточность из-за поражения клапанов - частое осложнение длительно существующего карциноидного синдрома. Карциноид подвздошной кишки вызывает трикуспидальный стеноз и трикуспидальную недостаточность , а также стеноз клапана легочной артерии . Карциноид легкого за счет оттока крови в левое предсердие может вызывать митральный стеноз .
Физикальное исследование:
- Сыпь при приливах несколько различается в зависимости от первичной опухоли. Карциноид подвздошной кишки вызывает эритему с лиловым оттенком на лице и верхней части туловища , обычно она держится менее 30 мин. Карциноид легкого сопровождается приливами с темно-лиловой эритемой всего тела. Карциноид желудка вызывает болезненные зудящие пузыри по всему телу, напоминающие крапивницу, - очевидно, за счет выброса гистамина .
- Стойкие изменения кожи на фоне частых приливов , особенно при карциноиде легкого, включают огрубление черт лица (вплоть до " львиного лица "), телеангиэктазии , увеличение слюнных желез . Бывают признаки пеллагры : утолщение кожи , фотодерматит , атрофический глоссит .
- Правожелудочковая недостаточность из-за поражения трехстворчатого клапана.
- Гепатомегалия .
- Синдром Кушинга и, изредка, акромегалия .
Стандартные исследования:
- Общий и биохимический анализы крови, особенно показатели функции печени.
- УЗИ или КТ печени (при ее увеличении или биохимических нарушениях).
- КТ грудной клетки - для исключения карциноида легкого.
- Рентгеноконтрастное исследование верхних отделов ЖКТ.
- Сцинтиграфия с меченым октреотидом.
- Морфологическая верификация диагноза путем биопсии наиболее доступного опухолевого очага, выявленного неинвазивными методами.
Определение 5-гидроксииндолуксусной кислоты :
1). Определение 5-гидроксииндолуксусной кислоты в суточной моче назначают при признаках карциноидного синдрома. Это вещество - метаболит серотонина ( рис. 15.1 ), в норме суточная экскреция не превышает 9 мг.
2). Дифференциальный диагноз при повышенной экскреции 5-гидроксииндол уксусной кислоты:
- карциноидный синдром;
- другие опухоли, способные к ее секреции ( холангиокарцинома , опухоли из островковых клеток , медуллярный рак щитовидной железы );
- употребление орехов , бананов , авокадо или ананасов в предыдущие 2 сут;
- прием мефенезина и гвайфенезина (их отменяют за 1 сут до сбора мочи);
- синдромы нарушенного всасывания (при целиакии , спру , болезни Уиппла ) - экскреция обычно не превышает 20 мг/сут.
3). Ложноотрицательный результат вызывают фенотиазины (они влияют на цветную реакцию), поэтому их отменяют за 2?3 сут до взятия мочи.
4). Оценка результатов. Суточная экскреция 5-гидроксииндолуксусной кислоты более 9 мг (или более 30 мг при синдромах нарушенного всасывания) после исключения продуктов и препаратов, вызывающих ее увеличение, - патогномонич- ный признак карциноида. Уровень экскреции отражает массу опухоли и позволяет оценивать эффект лечения.
Многие карциноиды с локализацией в производных передней кишки практически лишены ДАЛА и вместо серотонина секретируют 5-гидрокситриптофан . Поскольку последний не превращается в 5-гидроксииндолуксусную кислоту, ее экскреция с мочой не повышается. Однако у таких больных может оказаться повышенным уровень серотонина в моче, поскольку ДАЛА имеется в почках . В данном случае диагноз ставят по повышенному содержанию в плазме 5-гидрокситриптофана , гистамина и пептидных гормонов либо путем обнаружения самой опухоли.
Если анамнез вызывает сомнения, проводят провокационные пробы: адреналин (несколько микрограммов), этанол , пентагастрин у больных с карциноидом вызывают типичные приливы .
Для выявления метастазов в печень предпочтительны КТ, МРТ или селективная ангиография. Для гистологической верификации диагноза обычно проводят биопсию печени, поскольку у большинства больных с карциноидным синдромом она поражена метастазами. Для выявления метастазов в кости и хронического вальвулита прибегают к сцинтиграфии костей и ЭхоКГ. Если первичная опухоль не обнаружена, нередко помогает сцинтиграфия с 111In-октреотидом. Октреотид связывается с рецепторами соматостатина типа 2 , которые в большом количестве экспрессируются на клетках карциноидов. Метод позволяет обнаружить первичную опухоль и ее метастазы примерно у двух третей больных.
Еще более чувствительный метод - однофотонная эмиссионная томография с большими количествами 111In-октреотида (более 200 МБк).
Во всех случаях применение 111In-октреотида гораздо эффективнее, чем применение мета-131I- или мета-123I-бензилгуанидина.
Предпочтительный метод для выявления метастазов в костях - сцинтиграфия с мета-131I-бензилгуанидином или мета-123I-бензилгуанидином.
Смотрите также:
