Коматозные состояния у детей
Кома - клиническое состояние, обусловленное нарушениями функций ЦНС , приводящих, по мере усугубления их тяжести, к потере ее координирующей роли. Это сопровождается спонтанной самоорганизацией жизненно важных органов и функциональных систем, утрачивающих, в свою очередь, способность участвовать в процессах гомеостаза и гомеореза развития организма.
Различают первичные (при непосредственном поражении вещества головного мозга и его оболочек) и вторичные комы. В связи с возможным повышением внутричерепного давления , отеком головного мозга и дислокацией структур головного мозга , комы могут быть "стабильными" и "нестабильными". Наиболее вероятная причина комы у младенцев - поражения ЦНС вследствие инфекционного процесса , в дошкольном возрасте - отравление , а у детей в возрасте старше 6 лет - травма головы . При метаболических нарушениях ( гипогликемия , гипоксия и др.) зависимости от возраста нет.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Самостоятельное патологическое значение имеют только глубокие степени комы с угнетением дыхательного и сосудодвигательного центра. Помимо развития арефлексии по мере усугубления степени тяжести комы определяют характерные изменения дыхания ( дыхание Чейна-Стокса , дыхание Куссмауля , редкое , аритмичное ). Одновременно падает уровень АД и ЧСС .
ДИАГНОСТИКА. Для первичной оценки изменений сознания у детей применяют шкалы ACDU или AVPU . Для оценки степени тяжести комы используют шкалы Глазго (наличие или отсутствие реакции на голос и боль по таким признакам, как открывание глаз, вербальный и двигательный ответ) и шкалы Глазго-Питсбург (дополнительно оценивают реакции со стороны черепных нервов, судороги и характер дыхания). Для уточнения вероятности поражения ствола головного мозга проверяют такие рефлексы, как окулоцефальный рефлекс (определение эффекта "кукольных глаз" свидетельствует о декортикации, но интактности ствола) и вестибуло-окулярный (отсутствие реакции на инсталляцию ледяной воды в слуховой проход указывает на его поражение). Обязательно проверяют менингеальные симптомы ( симптом Брудзинского , симптом Кернига , симптом Парро , симптом Флатау , симптом Керера , симптом Германа ), выполняют оценку изменений диаметра зрачков, движений глазных яблок и картины глазного дна. При метаболических комах реакция зрачков на свет сохранена! Для диагноза первично-церебральных ком с очаговыми повреждениями коры и/или первично-церебральных ком с очаговыми повреждениями ствола головного мозга необходимо оценить симметричность вызываемых сухожильных рефлексов , симптома Бабинского , наличие или отсутствие анизокории , гемипарезов и параличей , парезов взора . Перечень диагностических процедур включает пульсоксиметрию, капнометрию, ЭКГ, определение уровня гемоглобина и глюкозы, кетонурии, наличие психотропных средств в моче и этанола в слюне, а также методы визуализации (КТ, МРТ, ПЭТ).
ЛЕЧЕНИЕ. Неотложные медицинские мероприятия заключаются в следующем.
- Иммобилизируют шейный отдел позвоночника в необходимых случаях.
- Обеспечивают проходимость дыхательных путей (при коме I-II степени, осложненной недостаточностью кровообращения, выполняют интубацию трахеи с премедикацией атропином ).
- Вводят зонд в желудок.
- Обеспечивают доступ к вене [вводят декстран ( реополиглюкин ) или кристаллоиды для поддержания систолического АД более 80 мм рт.ст., а при черепно-мозговой травме - на 10-15 мм рт.ст. выше].
- Если нет защиты дыхательных путей - пациента укладывают на бок (вполоборота).
- Выполняют контроль температуры тела и диуреза (риск разрыва мочевого пузыря!).
- При подозрении на гипогликемию вводят 20-40% раствор глюкозы в дозе 0,5 г/кг массы тела. Для профилактики энцефалопатии Вернике назначают тиамин в дозе 50-100 мг.
- Обязательно проводят оксигенотерапию.
- Нейропротекцию у подростков в коме обеспечивают семаксом , мексидолом или метилэтилпиридином ( эмоксипином ). У этих больных применяют актовегин , антиоксиданты , меглюмин натрия сукцинат ( реамберин ), цитофлавин и центральные холиномиметики [ холина альфосцерат ( глиатилин )]. Дыхательные аналептики и психостимуляторы применять запрещено.
- Особенно важно определить необходимость в нейрохирургическом лечении (при наличии внутримозговых гематом , субдуральных гематом и эпидуральных гематом , субарахноидального кровоизлияния ).
Смотрите также:
