Постренальная ОПН у детей
В зависимости от уровня воздействия повреждающего фактора, приводящего к развитию острой почечной недостаточности (ОПН), различают:
- преренальную ОПН (при нарушениях почечной перфузии вследствие резкого снижения АД, гиповолемии, шока различного генеза, при гемолизе и рабдомиолизе);
- ренальную ОПН (обусловливает непосредственное повреждение паренхимы при различных заболеваниях почек);
- постренальную ОПН (возникает при обструктивной уропатии вследствие заболеваний мочевыводящих путей).
По степени сохранности диуреза различают неолигурическую ОПН (характерна для новорожденных) и олигурическую ОПН . При неолигурической ОПН имеется азотемия (креатинин сыворотки крови больше 130 мкмоль/л, мочевина больше 17 ммоль/л) без снижения диуреза.
Преренальная и постренальная ОПН представляют собой функциональную ОПН, а ренальная - органическую. Однако длительно продолжающаяся функциональная ОПН переходит в органическую, так как за это время происходит повреждение паренхимы почек независимо от первоначального фактора, приведшего к развитию почечной недостаточности.
Обструкция мочевых путей - причина менее 5% случаев ОПН. Изменения в почке в ранние сроки после обструкции обратимы, поэтому ее нужно выявить и устранить как можно раньше ( рис. 47.1 ). Даже если одна почка полностью выключена, вторая может целиком взять на себя ее функции, поэтому постренальная ОПН возможна только при обструкции мочеиспускательного канала и двусторонней обструкции мочеточников (или при обструкции мочеточника единственной функционирующей почки):
- обструкция на уровне шейки мочевого пузыря и дистальнее;
- обструкция обоих мочеточников;
- обструкция мочеточника единственной почки;
- обструкция одного мочеточника при ХПН .
Обычно обструкцию диагностируют на УЗИ по расширению мочеточника, однако этот признак может отсутствовать в самом начале обструкции и в случае, если расширению мочеточника что-то препятствует (например, опухоль).
Обструкция шейки мочевого пузыря - самая частая причина постренальной ОПН, она возникает при болезнях предстательной железы ( аденома , рак , простатит ), нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и применении М-холиноблокаторов .
Реже встречаются обструкция нижних мочевых путей кровяным сгустком или камнем и спазм сфинктера мочеиспускательного канала при уретрите .
Обструкцию мочеточника вызывают камни, кровяные сгустки и некротизированные почечные сосочки, прорастание стенки мочеточника опухолью или сдавление извне ( фиброз забрюшинного пространства , опухоль, абсцесс, случайная перевязка во время операции).
Клубочковая фильтрация сохраняется в течение нескольких часов или суток после обструкции. Мочевые пути выше места обструкции постепенно растягиваются, давление в них растет, и в конце концов фильтрация прекращается. Почечный кровоток поначалу несколько возрастает, однако вскоре спазм артериол приводит к его снижению, что еще более усугубляет падение СКФ .
I. Патогенез.
Обструкция мочеточников. Причиной уремии может быть двусторонняя обструкция мочеточников (или односторонняя - если функционирует только одна почка). Причины обструкции следующие:
- Опухоли мочевого пузыря и опухоли мочевых путей .
- Опухоли матки , особенно рак шейки матки .
- Объемные образования забрюшинного пространства (редко), в том числе лимфомы , саркомы и метастазы .
- Опухоли почки (редко).
- Фиброз забрюшинного пространства , обусловленный облучением, лекарственными средствами ( бусульфаном ), злокачественными опухолями (особенно карциноидом прямой кишки ), синдромом Гарднера ( наследственный аденоматозный полипоз толстой кишки ) и разрастанием соединительной ткани около метастазов.
- Кровяные сгустки.
II. Инфравезикальная обструкция может быть вызвана раком предстательной железы , раком мочеиспускательного канала , раком шейки матки или раком тела матки , раком яичников и раком мочевого пузыря . Редкими причинами бывают метастазы рака легкого , рака молочной железы , опухолей ЖКТ и меланомы в мочеиспускательный канал, предстательную железу и другие органы малого таза.
III. Диагностика:
- Клинические проявления нередко отсутствуют или развиваются незаметно. Характерна анурия , однако ОПН возможна и при нормальном диурезе, если при выраженной обструкции мочеточник остается частично проходимым. Об инфравезикальной обструкции свидетельствуют парадоксальная ишурия (подтекание мочи при переполнении мочевого пузыря) и выраженный запах мочи от больного .
- Физикальное исследование позволяет обнаружить симптомы основного заболевания. Тупость при перкуссии надлобковой области указывает на переполнение мочевого пузыря или объемное образование.
- Измерение объема остаточной мочи используют в оценке инфравезикальной обструкции.
- УЗИ позволяет выявить гидронефроз . Однако при острой обструкции, а также при хронической обструкции, при которой чашечно-лоханочная система поражена опухолью, изменения могут быть незначительными. Заполненная мочой чашечно-лоханочная система у больного с олигурией свидетельствует об обструкции даже в отсутствие структурных нарушений.
- Цистоскопия позволяет выявить инфравезикальную обструкцию, оценить распространенность опухоли мочевого пузыря и провести ретроградную уретерографию.
Лечение:
- Обструкция мочевых путей в сочетании с инфекцией выше обструкции служит показанием к экстренному отведению мочи и в/в введению антибиотиков.
- Мочевые камни могут выйти самостоятельно, в остальных случаях их удаляют с помощью дистанционной литотрипсии либо других методов.
- Кровяные сгустки в мочевых путях растворяются самостоятельно, большие сгустки в мочевом пузыре удаляют с помощью цистоскопии или длительного промывания мочевого пузыря.
- При фиброзе забрюшинного пространства выполняют чрескожную нефростомию или операцию по восстановлению проходимости мочеточников.
- Если обструкция вызвана лимфомой , обычно эффективна химиотерапия в сочетании с лучевой терапией или без нее.
- При солидных опухолях обычно проводят чрескожную нефростомию под контролем УЗИ и рентгеноскопии. Ретроградную установку стента в мочеточник используют реже. К системной химиотерапии прибегают, если опухоль к ней чувствительна. В некоторых случаях альтернативой операции на мочеточниках может быть высокодозная лучевая терапия. Однако обструкция мочевых путей в большинстве случаев развивается уже на поздних стадиях опухоли. Поэтому, прежде чем назначить лечение (включая и нефростомию), необходимо оценить его перспективы с учетом стадии болезни и прогноза.
Смотрите также:
