Врожденная эритропоэтическая порфирия (болезнь Гюнтера)
Врожденная эритропоэтическая порфирия (болезнь Гюнтера) наследуется как аутосомно-рецессивный признак ( рис. 139.3 и табл. 139.2 ). Основной дефект заключается в снижении активности уропорфириноген III-косинтазы , что приводит к накоплению и повышению экскреции преимущественно порфиринов I типа ( табл. 139.3 ). Недостаточность этого фермента проявляется еще во внутриутробном периоде коричневатым цветом амниотической жидкости из-за большого количества порфиринов в ней. После рождения отмечаются светочувствительность кожи и гемолиз . Продолжительность жизни укорачивается.
Эпидемиология. Описано менее 200 случаев этого заболевания, причем некоторые из них на самом деле могут быть случаями поздней кожной порфирии или гепатоэритропоэтической протопорфирии . Расовая или половая предрасположенность к болезни Гюнтера не установлена.
Клинические проявления. О болезни Гюнтера свидетельствуют розовые или темно-коричневые пятна на пеленках новорожденных , поскольку моча в этих случаях содержит большое количество порфиринов . Фотосенсибилизация кожи проявляется очень рано; пребывание на солнце обостряет кожные симптомы. Субэпидермальные пузыри превращаются в покрытые струпьями эрозии, которые заживают, оставляя пигментированные или (реже) депигментированные рубцы. Часто наблюдаются гипертрихоз и алопеция . Патогномоничный признак - эритродонтоз (красное свечение зубов в УФ-свете). У больных могут иметь место симптомы и признаки гемолитической анемии со спленомегалией и порфириновыми камнями в желчном пузыре . В костном мозге обнаруживают гиперплазию эритроидного ростка , которая может приводить к патологическим переломам или компрессии позвонков с укорочением роста . Врожденную эритропоэгическую порфирию обычно диагностируют в раннем детстве, но в некоторых случаях симптомы впервые возникают у взрослых людей.
Патогенез. Недостаточность фермента проявляется главным образом в костном мозге. Накопление порфиринов в разных клетках можег быть разным, но выявляется всегда. Флюоресценция этих веществ в большинстве нормобластов обнаруживается в области клеточных ядер. Источником порфиринов, накапливающихся в больших количествах в других тканях и обусловливающих множественные патологические процессы в коже, служат эритроциты .
Лабораторные исследования. Содержание порфиринов в моче всегда превышает норму в 20-60 раз. Уропорфирин и копропорфирин представлены в основном изомерами I типа. Иногда обнаруживается тяжелая анемия , требующая переливания крови.
Молекулярная патология. При болезни Гюнтера обнаружены миссенс- и нонсенс-мутации , крупные и мелкие делеции и вставки, мутации, нарушающие сплайсинг транскрипта, и точечные мутации в интронах гена уропорфириноген III-косинтазы . У большинства больных аллели этого гена содержат разные мутации (гетероаллели). Случаи заболевания отмечены среди представителей разных рас и демографических групп.
Диагностика. На врожденную эритропоэгическую порфирию указывает розовая моча и/или резко выраженная светочувствительность кожи у новорожденных (или реже у взрослых). Подтверждением служит повышенный уровень порфиринов (особенно изомеров уронорфирина и копропорфирина I типа) в моче, кале и эритроцитах. Окончательный диагноз требует определения активности уропорфириноген III-косинтазы .
Лечение. Больным следует как можно меньше бывать на солнце и всячески избегать травм и инфекций кожи. Некоторую помощь оказывают местные солнцезащитные средства и прием бета-каротина . Переливание эритроцитной массы временно ослабляет гемолиз и может стимулировать эритропоэз и снижать экскрецию порфиринов. Довольно часто прибегают к спленэктомии, которая на какое-то время ослабляет гемолиз и кожные симптомы, а также уменьшает экскрецию порфиринов. Однако эта операция эффективна не у всех больных. В одном случае лечение активированным углем приводило к снижению уровня порфиринов и полной клинической ремиссии.
Смотрите также:
