ВГКН вследствие недостаточности 21-гидроксилазы: клиническая картина
Врожденная гиперплазия коры надпочечников вследствие недостаточности 21-гидроксилазы.
Дефицит альдостерона и кортизола. Поскольку 21-гидроксилирование необходимо для синтеза как кортизола , так и альдостерона , при самой тяжелой форме болезни, характеризующейся потерей соли , имеется дефицит обоих гормонов. На долю этой формы приходится около 75% случаев классической недостаточности 21-гидроксилазы. Проявления дефицита кортизола и альдостерона, как и механизмы развития соответствующих признаков и симптомов, в принципе не отличаются от описанных в гл. " Недостаточность коры надпочечников (дети) ". Они включают прогрессирующую потерю массы тела , анорексию , рвоту , обезвоживание , слабость , артериальную гипотонию , гипогликемию , гипонатриемию и гиперкалиемию . Все эти симптомы обычно проявляются в 2-недельном возрасте. В отсутствие лечения уже через несколько дней или недель развиваются сосудистый коллапс , сердечные аритмии и наступает смерть.
От первичной надпочечниковой недостаточности , имеющей другие причины, ВГКН отличается тем, что при этом заболевании накапливаются предшественники стероидных гормонов , образующиеся па этапах биосинтеза, предшествующих заблокированной ферментативной реакции. Из-за дефицита кортизола возрастает секреция АКТГ , что приводит к гиперплазии коры надпочечников и увеличению уровня предшественников в сотни раз. При недостаточности 21-гидроксилазы возрастают концентрации 17-гидроксипрогестерона и прогестерона . Прогестерон и, вероятно, другие метаболиты действуют как антагонисты минералокортикоидных рецепторов и поэтому усиливают проявления дефицита альдостерона .
Избыток андрогенов в пренатальном периоде. Накапливающийся в избытке 17-гидроксипрогестерон переходит на путь синтеза андрогенов . Это обусловливает секрецию надпочечниками большого количества андростендиона , который на периферии превращается в тестостерон . Усиленный синтез андрогенов при недостаточности 21-гидроксилазы начинается у плода на 8-10-й неделе внутриутробного периода, нарушая формирование женских наружных половых органов ( рис. 166.1 и рис. 166.2 ).
На ранних стадиях внутриутробного развития наружные половые органы плодов мужского и женского пола одинаковы. В норме у плода женского пола из полового бугорка образуется клитор, из уретральных складок - малые половые губы, а из губно-мошоночных складок - большие половые губы. У плода мужского пола наружные половые органы формируются под влиянием тестостерона , который секретируют яички . Половой бугорок увеличивается и образует головку полового члена, уретральные складки соединяются в тело полового члена и мочеиспускательный канал, а губно-мошоночные складки сращиваются, образуя мошонку. Под влиянием тестостерона происходит также превращение вольфовых протоков в мужские внутренние половые структуры - предстательную железу , семявыводящие пути и придатки яичек , но для этого необходим более высокий уровень тестостерона, чем для формирования наружных половых органов. На развитие женских внутренних половых структур (шейки и тела матки и маточных труб ) тестостерон не влияет. У плодов мужского пола эти структуры атрофируются под действием фактора регрессии мюллеровых протоков , который секретируется яичками.
Таким образом, при секреции надпочечниками плода большого количества андрогенов у девочек происходит маскулинизация наружных половых органов. Это проявляется увеличением клитора и частичным или полным сращением половых губ. Влагалище и уретра обычно имеют общее отверстие ( мочеполовой синус ). Клитор может быть настолько велик, что напоминает половой член, а поскольку уретра открывается ниже, новорожденных девочек иногда принимают за мальчиков с гипоспадией и крипторхизмом . При недостаточности 21-гидроксилазы с потерей соли степень вирилизации еще больше. Внутренние половые органы остаются нормальными, так как у девочек из-за отсутствия яичек фактор регрессии мюллеровых проток не вырабатывается.
У девочек, головной мозг которых во внутриутробном периоде подвергался воздействию высокого уровня андрогенов, можег меняться половое поведение . Они часто играют с машинками, а не с куклами. В зрелом возрасте у них слабо выражен материнский инстинкт . Среди них много лесбиянок , но большинство все же гетеросексуальны и мало кто причисляет себя к мужчинам.
У мальчиков с этим заболеванием наружные половые органы имеют нормальное строение, и диагноз поэтому нередко устанавливают лишь после появления признаков надпочечниковой недостаточности. Поскольку болезнь протекает быстро, вероятность смерти у мальчиков выше, чем у девочек. В настоящее время во многих странах существуют программы массового обследования новорожденных на ВГКН.
Избыток андрогенов в постнатальном периоде. В отсутствие правильного лечения у больных детей обоего пола развиваются дополнительные признаки избытка андрогенов. У мальчиков с простой вирилизирующей формой недостаточности 21-гидроксилазы болезнь обычно распознается поздно, поскольку при рождении они выглядят нормальными, а надпочечниковая недостаточность у них развивается редко.
Признаки избыточной секреции андрогенов включают ускорение соматического роста и созревания костей. Поэтому в детском возрасте больные отличаются высоким ростом , но из-за преждевременного закрытия эпифизарных зон для больных зрелого возраста характерна низкорослость ( рис. 166.1 ). Мышцы могут быть чрезмерно развиты , отмечается раннее лобковое и подмышечное оволосение , появляются угри и снижается тембр голоса . У мальчиков увеличиваются половой член, мошонка и предстательная железа, но яички обычно остаются маленькими, особенно в сравнении с размером полового члена. Иногда в яичках присутствуют зктопированные клетки коры надпочечника, которые гиперплазируются подобно клеткам самой коры и формируют опухоли яичек . У девочек продолжает увеличиваться клитор ( рис. 166.1 ). Несмотря на сохранность внутренних половых органов, молочные железы не развиваются и менструации отсутствуют .
Сходные, но менее выраженные признаки избыточной секреции андрогенов наблюдаются и при неклассической форме недостаточности 21-гидроксилазы. В этих случаях уровень кортизола и альдостерона нормальный, наружные половые органц у девочек также имеют обычное строение. У детей обоего пола может иметь место преждевременное пубархе и раннее лобковое и подмышечное оволосение , а у женщин в дальнейшем - гирсутизм , угревая сыпь , нарушение менструального цикла и бесплодие . Однако у многих больных заболевание протекает бессимптомно.
Смотрите также:
