Психические нарушения при органическом поражении ЦНС
Поражение центральной нервной системы (ЦНС) в результате физической травмы, отравления токсическими веществами или инфекции может быть причиной психических нарушений.
Эпидемиология. Черепно-мозговая травма у детей встречается достаточно часто. Грудные дети и младшие дошкольники могут стать жертвами жестокого обращения. Дети любого возраста получают травму в результате падений или автокатастроф. Дети более старшего возраста и подростки травмируют голову на спортивных занятиях. Изменения поведения зависят от тяжести поражения. В некоторых случаях тяжесть состояния трудно оценить, но потеря сознания длительностью 20-30 мин часто коррелирует с развитием тяжелых осложнений в дальнейшем.
Поражение ЦНС в раннем возрасте в целом характеризуется более благоприятным прогнозом, чем в старшем, поскольку нейрональная пластичность более развита у детей младшего возраста. В то же время повреждение незрелого мозга более глобально, но дефицит может проявиться не сразу и манифестировать постепенно, по мере развития ребенка. Поражение мозга до 3-летнего возраста в дальнейшем может привести к развитию судорог, и независимо от этого увеличивается риск поведенческих нарушений. Повреждение мозга в раннем возрасте может быть связано с хронической интоксикацией такими веществами, как свинец , которая приводит к тяжелой инвалидизации.
Частота поведенческих нарушений после повреждения мозга вариабельна, однако риск психических нарушений повышен во всех случаях. В случае тяжелого поражения мозга психические заболевания развиваются у 54-76% пациентов, однако тяжесть и характер течения посттравматических расстройств отличаются значительной вариабельностью.
Клинические проявления. Наиболее часто нарушения поведения проявляются в виде синдрома гиперактивности с дефицитом внимания (СГДВ) или принимают форму депрессивного расстройства . Психозы редко развиваются у детей в результате поражения мозга. Характерны нарушения в двигательной сфере. Как правило, страдают когнитивные функции , особенно внимание и память ; возможно также нарушение регуляции эмоций и нарушение социального поведения . Больной ребенок выглядит довольным и не замечает своего дефекта. Некоторые нарушения незаметны до старшего детского или подросткового возраста, когда появляется необходимость в улучшении качества пластичности и скорости когнитивных процессов. Риск значительных поведенческих нарушений увеличивается в группе детей, перенесших тяжелую черепно-мозговую травму, имеющих поведенческие нарушения до травмы, в сочетании с психическими нарушениями у членов их семей. Тяжелая черепно-мозговая травма также предрасполагает к психическому расстройству или его дальнейшему прогрессированию при имеющейся генетической или психологической предрасположенности. Даже в том случае, если повреждение мозга было нетяжелым, трудности при обучении испытывают 25-50% детей.
Инсульт головного мозга может происходить еще до рождения, но его осложнения сохраняются в течение длительного периода. Недоношенность нарушает нормальное развитие нервной системы. Глубоко недоношенные дети имеют высокий риск тяжелой психической патологии, когнитивного дефицита, нарушения способности к обучению, расстройства поведения, в частности СГДВ и тревожных расстройств. Другая большая группа пренатальной патологии включает хроническую интоксикацию плода такими токсинами, как табак , алкоголь , и различными медикаментозными препаратами, а также наркотиками . Пренатальная интоксикация этими веществами сочетается с нарушением роста, развития высших психических функций, регуляции поведения. Исследования не подтвердили, что употребление матерями во время беременности кокаина или крэка чаще служит причиной задержки развития, чем психосоциальные проблемы и употребление "легальных" наркотиков (табак и алкоголь); тем не менее некоторые авторы указывают, что дети, рожденные от матерей, употреблявших кокаин, имеют грубую задержку психоречевого развития к 2 годам.
Внутриутробные инфекции также вызывают нарушения психического развития. В некоторых случаях аномалии поведения клинически не проявляются до подросткового возраста. Например, очевидно, что некоторые случаи шизофрении являются результатом вирусной инфекции у матери во время беременности. Постнатальные инфекции ЦНС, такие как энцефалиты , также вызывают повреждение мозга и развитие в дальнейшем поведенческих осложнений того же спектра, как и при нарушениях, наблюдающихся после физической травмы головного мозга или интоксикации. Поведенческие нарушения характерны также для инфекций, которые запускают аутоиммунную реакцию организма, например бета-гемолитический стрептококк группы A вызывает повреждение мозга путем выработки антител к микробу и перекрестного повреждения нервной ткани. В частности, известны случаи обсессивно-компульсивного расстройства и синдрома Туретта как проявления аутоиммунного процесса.
Лечение. Очень важный фактор при лечении ребенка с поражением головного мозга - способность его семьи к сотрудничеству и адаптации. Необходимо проведение неоднократных профессиональных экспертиз, применение специальных образовательных программ и использование других имеющихся возможностей для социализации ребенка. Недоношенные дети нуждаются в тщательном наблюдении, поскольку минимальные нарушения в раннем возрасте могут свидетельствовать о развитии тяжелых заболеваний, полная клиническая картина которых разворачивается значительно позже. Такие дети должны систематически наблюдаться врачом по мере их роста и развития. Многие дети с психическими заболеваниями вследствие поражения ЦНС, как и их семьи, нуждаются в специальной психосоциальной поддержке и образовательных программах в зависимости от специфики заболевания. Положительный эффект оказывает понимание ребенком недостатков своего поведения; важно сосредоточиться на развитии стратегии для адекватной саморегуляции, в том числе на практических занятиях по аутотренингу. Также важно обсуждать с ребенком волнующие его проблемы, которые могут провоцировать аномальное поведение.
Родители и другие члены семьи также нуждаются в совете и эмоциональной поддержке, для того чтобы научиться наиболее эффективно регулировать поведение ребенка в школе и в семье. Всегда полезно рекомендовать справедливость и последовательность в отношении с ребенком и жесткую дисциплину. Техники по модификации поведения могут помочь ребенку справиться со стрессовыми ситуациями.
Благоприятное влияние оказывает и медикаментозная терапия. Психостимуляторы улучшают внимание, снижают гиперактивность, таким образом улучшается поведение в школе. Симптомы со стороны аффективной сферы корректируются антидепрессантами и нормотимиками . Выраженная импульсивность и ажитация отвечают на низкие дозы атипичных нейролептиков . Препараты назначают в низких дозах с постепенным повышением, что позволяет избежать повышения порога судорожной готовности у детей с органическим поражением мозга. Следует иметь в виду, что дети с поражением мозга представляют собой гетерогенную группу, для которой эффективность специфических фармакологических препаратов в настоящее время недостаточно исследована.
Смотрите также:
