Гемолитическая болезнь новорожденных, связанная с несовместимостью по антигенам системы резус (Rh): диагностика
Лабораторные данные. До начала лечения прямая реакция Кумбса , как правило, положительная. Обнаруживается анемия . Уровень гемоглобина в крови из сосудов пуповины различен, но обычно соответствует тяжести заболевания. При водянке плода он падает до 3-4 г%. Однако при интенсивном эритропоэзе в костном мозге и очагах экстрамедуллярного кроветворения анемии, несмотря на гемолиз, может и не быть. В мазке крови обнаруживаются полихромазия эритроцитов , значительное количество ядерных форм эритроцитов и увеличение количества ретикулоцитов . Количество лейкоцитов нормально или увеличено. В тяжелых случаях имеется тромбоцитопения . Уровень билирубина в крови пупочной вены составляет 3-5 мг%. Может быть заметно повышен уровень конъюгированного (прямого) билирубина . Концентрация неконъюгированного билирубина быстро нарастает и на протяжении первых 6 ч жизни достигает высокого уровня.
У детей, перенесших внутриутробное переливание крови , уровень гемоглобина при рождении может быть нормальным, реакция Кумбса - отрицательной. У них преобладают резус отрицательные эритроциты группы 0(1) взрослого типа. Картина мазка периферической крови относительно нормальная. Уровень билирубина как неконъюгированного, так и конъюгированного, по опубликованным данным, значительно повышен.
Диагностика. Наличие в сыворотке крови матери антител к эритроцитам ребенка при несовместимости матери и плода по антигенам системы резус подтверждает диагноз.
Антенатальная диагностика. Сенсибилизацию следует исключать у всех женщин с резус-отрицательной кровью имеющих в анамнезе переливание крови, роды или аборты. Чтобы прогнозировать резус-принадлежность плода, определяют ее у отца ребенка. Титр антител IgG к антигену D в сыворотке крови матери определяют в 12-16, 28-32 и 36 нед. беременности. Резус-принадлежность плода можно определить с помощью ПЦР с праймерами к гену Rh , получив клетки крови плода или его ДНК из крови матери или путем амниоцентеза . При наличии антител в доступном определению титре в начале беременности рост титра или его уровень 1.64 и более указывают на развитие гемолитической болезни , хотя прямого соответствия между тиром антител и ее тяжестью нет. При титре антител к антигену D 1:16 и более в любом сроке последующей беременности для оценки тяжести гемолитической болезни плода необходимы кроме УЗИ амниоцентез или исследование крови плода взятой путем чрескожного кордоцентеза . Если предшествующая беременность закончилась рождением ребенка с гемолитической болезнью или его антенатальной гибелью, риск тяжелой гемолитической болезни для резус-положительного плода при последующей беременности не меньше или даже больше, поэтому его состояние необходимо контролировать.
Для этого применяют УЗИ, амниоцентез и исследование крови, взятой путем чрескожного кордоцентеза. УЗИ в реальном масштабе времени позволяет видеть такие проявления водянки плода , как отек кожи и отек мягких тканей головы , транссудат в плевральной полости и полости перикарда , асцит . Ранними УЗ-симптомами водянки плода являются органомегалия ( увеличение печени , увеличение селезенки , увеличение сердца ), двойной контур кишечной стенки за счет ее отека , утолщение плаценты . По мере нарастания водянки развиваются многоводие , асцит , транссудат в плевральной полости и полости перикарда , отек кожи и отек мягких тканей головы . Если жидкость в плевральной полости появилась задолго до асцита и других проявлений водянки, следует предполагать, что причина последней не анемия ( табл. 43.2 ). Экстрамедуллярное кроветворение и, в меньшей степени, застой в печени ведут к сдавлению внутрипеченочных сосудов, венозному стазу и портальной гипертензии , дисфункции гепатоцитов и ослаблению синтеза альбумина .
Водянка плода развивается при падении уровня гемоглобина ниже 5 г%, а часто даже при более высоком - 5-7 или 7-91%. УЗИ в реальном масштабе времени свидетельствует на основании биофизического профиля о благополучии плода ( табл. 85.2 ), в то время как допплеровское исследование уже выявляет тревожный признак - увеличение сосудистого сопротивления. При УЗ-признаках гемолиза ( гепатоспленомегалия ), ранней или поздней водянки и гипоксии плода показаны амниоцентез или исследование крови из пупочной вены, взятой путем чрескожного кордоцентеза .
Амниоцентез используют для оценки тяжести гемолитической болезни плода. Гипербилирубинемия вследствие гемолиза предшествует анемии. Билирубин проходит через плаценту, но значительная его часть проникает в амниотическую жидкость, где его концентрацию можно измерить с помощью спектрофотометрии. Амниоцентез проводят при титре антител к антигену D у матери 1-1.6, если отец ребенка резус-положителен и/или имеются УЗ- признаки гемолиза, водянки или гипоксии плода. Трансабдоминальный амниоцентез с аспирацией околоплодных вод проводят под контролем УЗИ в срок 18-20 нед. Cпектрофотометрия выявляет отклонение оптической плотности околоплодных вод от нормы при длине волны 450 нм ( рис. 43.3 ). Оптическая плотность при этой длине волны отражает уровень билирубина у плода и, следовательно, тяжесть гемолиза и анемии, а также риск антенатальной гибели плода. По мере созревания плода уровень билирубина в околоплодных водах в норме падает, так что риск для плода при доношенной беременности оценивается по трем зонам. Отклонение оптической плотности при длине волны 450 нм в зону III указывает на высокий риск, однако не всегда свидетельствует об угрожающей жизни анемии и необходимости внутриутробного переливания крови. При отклонении оптической плотности в зоне III при длине волны 450 нм, водянке и других признаках анемии плода показаны чрескожный кордоцентез для взятия крови на исследование и внутриутробное переливание крови в случае тяжелой анемии (гематокрит 25-30%). Амниоцентез и кордоцентез - инвазивные методы, небезопасные как для матери, так и для плода. Они могут повлечь за собой гибель плода, кровотечение или брадикардию у него, повышение титра изоиммунных антител у матери, преждевременный разрыв плодного пузыря, преждевременные роды, хориоамнионит . Желательно применение для диагностики анемии неинвазивных методов. В отсутствие водянки анемию можно диагностировать по увеличению максиматьной скорости систолического кровотока в средней мозговой артерии плода при допплеровском исследовании. Диагностические возможности этого и других неинвазивных методов нуждаются в дальнейшем изучении.
Постнаталъная диагностика. Сразу после рождения у ребенка от матери с отрицательным резусом определяют группу крови, резус-принадлежность, гемоглобин, гематокрит и прямую реакцию Кумбса в крови из пупочной или периферической вены. При положительной прямой реакции Кумбса у новорожденного определяют уровень билирубина и идентифицируют тип антител в сыворотке крови матери с помощью стандартного набора эритроцитов. Это необходимо для оценки показаний к обменному переливанию и подбора совместимой крови при его необходимости. При клинически выраженной гемолитической болезни прямая реакция Кумбса обычно резко положительная и остается таковой от нескольких дней до нескольких месяцев.
Смотрите также:
.gif)