Рак молочной железы: лечение, адъювантная химиотерапия
При лечении рака молочной железы на ранних стадиях без адъювантной системной терапии десятилетняя выживаемость в отсутствие метастазов в лимфоузлы составляет около 65%, при метастазах в 1-3 лимфоузла - 40%, при 4 и более лимфоузлах - 15%. У половины больных из последней группы отдаленные метастазы появлялись в течение 18 мес. Адъювантная терапия заметно повышает выживаемость ( табл. 10.3 ).
Показания. Химиотерапия показана почти всем больным с метастазами в лимфоузлы, в отсутствие метастазов она рекомендуется при опухолях без эстрогеновых и прогестероновых рецепторов, с умеренной и низкой дифференцировкой и усиленной экспрессией ERBB2 . Эффективность зависит от возраста и наличия гормональных рецепторов.
Эффективность. Как показал метаанализ, опубликованный в 1998 г. Объединенной группой исследователей ранних стадий рака молочной железы (Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group, 1998), эффективность адъювантной химиотерапии снижается с возрастом:
- У женщин моложе 40 лет адъювантная химиотерапия снижает риск рецидива на 39%, у женщин 50-59 лет - лишь на 22%.
- При опухолях без эстрогеновых и прогестероновых рецепторов эффективность химиотерапии выше. Так, у женщин 50 лет и старше риск рецидива снижается на 30%, если опухоль не содержит эстрогеновых рецепторов, и лишь на 18% при их наличии.
- Если риск рецидива составляет 100%, тридцатипроцентное снижение уменьшит его до 70%, но при исходном риске, равном 10%, абсолютное снижение составит лишь 3%. Таким образом, к назначению химиотерапии на ранних стадиях следует подходить взвешенно.
Схемы химиотерапии ( табл. 10.4 ). Согласно рекомендациям Национальной онкологической сети США (National Comprehensive Cancer Network - NCCN) от 2003 г., выбор схемы зависит от состояния лимфоузлов.
Метастазов в лимфоузлы нет.
- CMF ( циклофосфамид , метотрексат и фторурацил ).
- FAC/CAF ( циклофосфамид , доксорубицин и фторурацил ).
- AC ( доксорубицин и циклофосфамид ).
Метастазы в лимфоузлы.
- CMF .
- FAC/CAF .
- CEF ( циклофосфамид , эпирубицин и фторурацил ).
- AC .
- AC , затем паклитаксел .
- ЕС ( эпирубицин и циклофосфамид ).
- TAC ( доцетаксел , доксорубицин и циклофосфамид ).
- Доксорубицин каждые 3 нед, затем CMF .
Вероятно, при опухолях с усилением экспрессии ERBB2 более эффективны схемы с доксорубицином. Кроме того, схемы с антрациклинами предпочтительнее при метастазах в лимфоузлы.
Таксаны :
- Три клинических испытания указывают на целесообразность добавления таксанов к схемам с антрациклинами при метастазах в лимфоузлы. Добавление таксанов повышает выживаемость независимо от наличия гормональных рецепторов и других прогностических факторов.
а). В испытании CALGB-9344, проведенном Исследовательской группой В по изучению рака и лейкозов (Cancer and Acute Leukemia Group В - CALGВ), с медианой продолжительности наблюдения, равной 69 мес, 4 дополнительных курса паклитаксела (каждые 3 нед) после 4 курсов AC снижали риск рецидива на 17% и риск смерти - на 18%.
б) В испытании NSABP В-28 (медиана времени наблюдения составила 65 мес) добавление паклитаксела по такой же схеме снижало риск рецидива на 17%.
в) В испытании BC1RG-001, проведенном Международной исследовательской группой по изучению рака молочной железы (Breast Cancer International Research Group - BCIRG), схема TAC (6 курсов с интервалами 3 нед) по сравнению со схемой CAF повышала безрецидивную выживаемость на 28% и общую выживаемость на 30% при медиане времени наблюдения, равной 55 мес.
- Поскольку опухоли с эстрогеновыми рецепторами менее чувствительны к химиотерапии, эффект от добавления таксанов у таких больных не столь выражен, как при опухолях без рецепторов, и проявляется позже, однако выживаемость все равно повышается.
- Оптимальная схема с включением таксанов еще не разработана. Как будет показано ниже, увеличение выживаемости зависит не только от добавления таксанов, но и от выбранной схемы.
Учащенная химиотерапия заключается в более частом введении стандартных доз цитостатиков. В крупном испытании ( Citron et al., 2003 ) женщины с метастазами в лимфоузлы получали 4 курса по схеме AC и далее 4 курса паклитаксела . У тех больных, которым курсы проводили каждые 2 нед (на фоне Г-КСФ ), безрецидивная выживаемость была выше на 26%, а общая - на 31 % по сравнению с больными, которые получали химиотерапию каждые 3 нед (без Г-КСФ).
Неясно, впрочем, учащенным введением каких именно препаратов (схемы AC или паклитаксела) обусловлен столь выраженный эффект. Ключевую роль могло сыграть введение паклитаксела каждые 2 нед, так как при IV стадии такая схема помогает лучше, чем введение с интервалами 3 нед. Схема AC плюс паклитаксел каждые 2 нед не сравнивалась со схемой AC плюс доцетаксел каждые 3 нед и схемой ТAC. Проходят испытания, посвященные этим вопросам.
Противопоказания.
Низкий риск рецидива:
- рак in situ независимо от размера опухоли и возраста больной;
- опухоли до 0,5 см (Т?а) без метастазов в лимфоузлы независимо от наличия гормональных рецепторов.
Сопутствующие заболевания, при которых ожидаемая продолжительность жизни не превышает 5 лет или побочные действия химиотерапии неприемлемы.
Неизвестно, показана ли адъювантная химиотерапия при опухолях 0,6-1 см (T1b) без гормональных рецепторов и с умеренной и низкой дифференцировкой.
Сочетание химио- и лучевой терапии. Рекомендуется вначале проводить химиотерапию, а затем облучение. Из приведенных выше схем лучевую терапию можно проводить одновременно лишь со схемой CMF.
Смотрите также:
